反应性关节炎

反响性关节炎:诊断和治疗反响性关节炎的临床方法做出准确的诊断争取评价预后制定治疗方案反响性关节炎〔ReA〕由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发关节病症发生在1-3周后典型的关节外表现B27相关性(~30-70%)ReA－－相关的一些感染细菌沙门氏菌弯曲杆菌属–

空肠和结肠耶耳赞氏菌

–

小肠结肠和假性结核病志贺氏菌

–

B属痢疾杆菌、C属痢疾杆菌等

衣原体–

砂眼衣原体和肺炎衣原体梭状难辨芽孢杆菌感染后关节炎病毒感染后关节炎，例如小DNA病毒链球菌感染后关节炎风湿热单纯的关节炎奈瑟氏球菌感染后关节炎

Lyme病Whipple氏病

-以上均不是脊柱关节病Reiter综合症?并不是描述该综合症第一位学者尽管第一例病人的病原菌是螺旋体尚有很多方面没有研究清楚经常用做性病相关性ReA的代名词，但是最初是指肠道炎症相关性ReA发生率衣原体ReA-46/百万[挪威奥斯路]肠源性ReA-50/百万[挪威奥斯路]志贺氏菌性ReA-1.3/百万[芬兰]?30/百万暴露者弯曲菌属性ReA-43/百万[芬兰]弯曲菌属性ReA[Hannuetal]870培养阳性者;1440对照610vs771完成问卷220vs185新近出现肌肉骨骼病症113vs31接受检查45ReA;8例反响性肌腱炎，对照组没有。3例ReA病人多重肠道感染弯曲菌属-诱导ReA的临床特征80%为外周关节受累10%单关节,40%寡关节,50%多关节20%炎性背痛年龄45(20-74);75%女性;无儿童起病时间12天(1-55)病程:50%1月;所有<6月志贺氏菌-诱发ReA的临床特征[Hannuetal]71%为外周关节炎20%单,30%寡,50%多关节炎29%炎性背痛年龄44(25-73);60%女性;无儿童起病3天(1-40)诊断–有时比较困难所有的急性单关节炎/寡关节炎(?)病例均需考虑反响性关节炎的可能尤其在以下情况时:有附着点病时下肢关节受累年轻病人没有其它肯定的诊断诊断:病史以及体格检查询问有无胃肠道疾病–即使是轻微的询问有无结膜炎采集性生活史(解释)检查眼部和皮肤(足底/外生殖器)检查有无附着点炎

缺少关节外表现或者没有阳性病史不能除外诊断寻找触发因素–培养

大便–感染后最长至1个月低温富集耶耳赞氏菌转诊进行性健康方面检查采集尿液进行衣原体检查多聚酶链反响(PCR)/连接酶链反响(LCR)寻找触发因素–血清学

沙门氏菌–仅用于急性期耶耳赞氏菌–有用弯曲杆菌–需小心衣原体-经常没有帮助其它:抗链球菌“O〞检测、疏螺旋体及病毒筛查血液检查血常规、ESR、CRP、RF/CCP、ANA尿液B27

对于明确诊断没有意义

有助于明确预后沙门氏菌以及反响性关节炎

P.Ekmanetal.ArthritisRheum.198例沙门氏菌培养阳性病人87.013.0对照(100)80.819.2所有感染者(198)25.075.0

明确的ReA(8)61.538.5

可能的ReA(13)78.621.4

关节痛(14)60.040.0任何关节疼痛(35)B27-B27+病症时间和HLA-B27平均天数:49(27-66)49(32-62)大便培养(+)75.0149.7ReA22.0115.2关节肿胀26.0128.4关节疼痛B27-B27+滑液检查?培养细胞计数查晶体理论上讲:PCR法检测衣原体免疫荧光/印记法检测细菌抗原检测免疫反响细菌rRNA基因的扩增种属特异性引物泛用引物核糖体rRNA基因350bp150bp12345-ve+iveMk目前对反响性关节炎发病机制的认识细菌进入关节关节局部发生由细胞介导的对细菌抗原的免疫反响HLA和其它基因决定了疾病的严重性和慢性程度反响性关节炎的治疗反响性关节炎的治疗是否需要抗生素的治疗?抗生素治疗的合理性细菌感染持续存在细菌/抗原到达关节部位炎性T淋巴细胞识别这些抗原抗生素应该有利于加速抗原的去除抗生素在ReA中的新近临床观察(1)

Yli-Kerttulaetal,Ann.Rheum.Dis.2000;59:565反响性关节炎:环丙沙星:3月无病症性关节炎+肠炎/尿道炎36活性药物：35抚慰剂病程<3月25%B27+大多数为肠道感染(54,22例培养阳性;3例砂眼衣原体)抗生素在ReA中的新近临床观察(1)反响性关节炎:环丙沙星:3月在任何主要研究终点均没有差异血沉,关节计数,总体VAS,缓解活性药物组病人更严重更多关节腔内激素注射(96vs62注射)更多需要DMARDs(8vs3)~70%在1年缓解抗生素在ReA中的新近临床观察(2)

SieperetalArthritisRheum.1999;42:1386反响性关节炎/未分化SpA环丙沙星:3月55ReA:49uSpA49药物组:55抚慰剂组病程不同~60%B27〔+〕大多数为肠道感染(63;23例砂眼衣原体感染)抗生素在ReA中的新近临床观察(2)反响性关节炎/未分化脊柱关节病环丙沙星:3月在任何主要或者次要终点均没有差异缓解;临床指标1年缓解率:60%ReA;50%uSpA阿奇霉素实验

Kvien,Gastonetal.2004;AnnRheumDis63:1113ReA–临床诊断(肿胀关节数<6;<6周) -包括急性uSpA阿奇霉素:3月vs1次给药14个国家186例病人入选34例排除152例参加104例完成(57/81药物组:47/71抚慰剂组)病人的特点年龄: 33.0[9.8] 34.7[8.9]病程: 30.1[17.3] 30.7[17.9]男性: 69% 66%B27: 63% 41%泌尿生殖系病症 24% 24%腹泻: 6% 2% 阿奇霉素实验

–结果基线 24周时的变化压痛关节数(56)3.69/3.52 1.79/1.76病症关节数(56)2.63/2.25