HAP重症HAP和抗病毒、真菌药物改

医院获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia）的

抗菌药物合理运用

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医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院48小时后发生的肺炎，入院时不存在，也不处于感染潜伏期。目前认为，在医院获得性感染（包括医院获得性肺炎、血源性感染、外科伤口感染、导管相关性感染等）所致的死亡中，医院获得性肺炎是主要死因。定义3HAP大多急性起病，但因被基础疾病掩盖、免疫功能差、机体反应低下而起病隐袭。常见的症状为咳嗽、咳脓痰；有的仅表现为精神萎靡或呼吸频率增加；在机械通气患者表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。最常见的全身症状为发热，少数体温正常，体温不升。

重症HAP可并发ARDS、左心衰、肺栓塞等。查体可有肺部湿性啰音甚至实变体征。X线检查可呈现新的或进展性肺泡浸润和实变，严重者出现肺组织坏死和多个小脓腔形成。临床特点4误吸：口咽部定植菌吸入是HAP的最主要感染来源和感染途径，主要为G-杆菌，胃内细菌可能是口咽部定植菌的来源之一。气溶胶吸入：呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染是引发HAP的重要来源。经空气或气溶胶感染的HAP其病原体以呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉等为多见。其他：吸痰过程中交叉污染和细菌直接种植是发生HAP的重要原因。感染来源和途径诊断临床诊断病原学诊断病情和多耐药（MDR）菌感染危险因素的评估

临床诊断发热白细胞增高脓痰气道分泌物以上三项中具备两项另加胸部影像出现肺部新的或进展性的浸润病变特异性低于50%病原学诊断病原菌的评估昏迷、头部创伤－金葡菌长期居住ICU、皮质激素应用－铜绿假单孢腹部手术、吸入－厌氧菌标本采集常规血培养根据临床需要和病情权衡利弊，选择侵袭性技术如PSB和BAL采样病情和多耐药（MDR）菌感染危险因素的评估

多耐药性（MDR）危险因素：近90天内接受抗菌药物治疗或住院；本次住院≥5天，或MV大于等于7天；定期到医院静脉滴注药物或透析治疗；居住在护理院或长期护理机构；免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗；所在社区或ICU存在高频耐药菌。治疗合理运用抗菌药抗感染治疗（最为重要）呼吸支持治疗全身支持治疗痰液引流有效控制感染，达到最佳疗效；有效预防和减少抗生素的毒副作用；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株避免导致病人体内正常菌群失调；选药、给药途径、给药方式合理。抗生素使用的理想目标抗生素的选用原则根据细菌培养+药敏：首要药代动力学患者体质经济状况痰细菌培养:阳性率低（20%），特异性低(12%～50%),耗时长(3天)，难以满足临床要求；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌难以在普通培养基上生长，阳性率更低；杂菌的影响；特异性仅12%～

50%

最终：抗生素应用仍以经验用药为主。抗生素的选用原则——细菌培养经验用药不是根据自己的经验随意用药，需根据流行病学资料、前人（书本、文献）的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据。抗生素的选用原则

—经验性用药3-5天须判断疗效,及时更改抗生素:

抗菌谱不同;

抗菌作用强度不同;不宜以“步枪换步枪”；对重症病人必须“重锤出击”.病情轻的可选口服青霉素或头孢菌素类，如阿莫西林或加克拉维酸，头孢拉定或头孢呋辛，另外亦可选红霉素、阿奇霉素等。对泌尿和肠道感染可选喹诺酮类口服。病情中等可选静脉青霉素、头孢唑林、头孢曲松等重症感染必须静脉滴注，常联合两种或两种以上抗菌药物。由于病情危重，死亡率高，应争取时间，用药覆盖面相对广，可取碳青霉素烯类+或万古（或利奈唑胺）。如存在免疫功能低下，不宜联合应用广谱抗生素超过7天，因为易发生真菌感染或多重耐药菌，及抗生素相关腹泻。根据病情轻重选择用药剂型

HAP常见病原体HAP常见的病原体包括a.需氧革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌等；b.革兰阳性球菌，如葡萄球菌，特别是耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）1/3为复数菌感染早发性HAP（入院后48h到5天内发生）多是由敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）引起的感染。晚发性HAP（入院时间≥5天）很可能是多药耐药MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA等，免疫抑制患者还需考虑嗜肺军团菌感染可能及真菌、病毒感染。何种致病菌感染-HAP发生时间与病原构成HAP早期肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数135101520HAP耐药菌的用药

(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：金黄色葡萄球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。肠杆菌科首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。流感嗜血杆菌β内酰胺类(如头孢他啶、哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢哌酮/舒巴坦钠等)氨基糖苷类氟喹诺酮类碳青酶系类联合用药铜绿假单胞菌13720株铜绿假单胞菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟如何应对绿脓杆菌的挑战所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题,应考虑：

是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等较好的治疗方法是联合用药

抗绿脓

-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍，也可+环丙沙星首选头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南-西司他丁，还可选用氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、新一代氟喹诺酮类对病情较重者，主张β-内酰胺类与氨基糖苷类（或氟喹诺酮类，或利福平）联合应用根据药敏结果调整选用方案

鲍曼不动杆菌7613株鲍曼不动杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟不动杆菌的问题

院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在,抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小时到3天)医务工作者手上最常分离到的G—杆菌对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降

头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低

亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+

含酶抑制剂的

-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸）或氨曲南复方新诺明、米诺环素+

头孢哌酮/舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。军团杆菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。厌氧菌早发、轻中症、无MDR危险因素：肺链---头孢唑林、莫西沙星等，不必覆盖铜绿假单胞菌。晚发、重症、具有MDR危险因素：主要病原菌为铜绿假单孢菌、不动杆菌、ESBLs肠杆菌科细菌、MRSA等。需覆盖铜绿假单胞菌---环丙沙星、头孢哌酮、头孢他定！要求联合用药第三代头孢菌素无效，要警惕产ESBL及AmpC酶细菌感染；长期应用碳青霉烯类，警惕嗜麦芽窄食单胞菌感染MRSA和肠球菌：万古霉素敏感，但及早应用！长期应用广谱抗菌药物及基础免疫力低下者，警惕真菌感染。抗菌药物应用中的经验总结

疗程

应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。流感嗜血杆菌10～14天肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天铜绿假单胞菌21～28天金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天军团菌、支原体及衣原体14～21天。重症肺炎重症患者特性病原学特点

细菌感染多耐药菌株多革兰阴性菌多复合感染多反复感染多院内感染多临床特点来势凶猛多种器官受损死亡率高医疗资源消耗大需要住ICU治疗重症HAP的诊断标准呼吸衰竭：a.需要机械通气或吸入氧浓度＞35%才能维持动脉血氧饱和度＞90%；b.X线胸片进展迅速，呈现多叶肺炎或肺部空洞形成严重全身性感染表现，伴有低血压或脏器功能障碍：a.休克（收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg）b.需要升压药维持4h以上；c.尿量＜20ml/h或4h总尿量＜80ml；d.急性肾衰竭需要透析治疗重症感染的集束化治疗确诊重症感染后立即开始并在6h内必须完成以下措施：1.血清乳酸水平测定，抗生素使用前留取病原学标本2.急诊3h内，ICU在1h内开始广谱抗生素治疗3.如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即液体复苏，如低血压不能纠正，加用血管血性药物，维持平均动脉压≥65mmHg4.持续低血压或血乳酸＞4mmol/L，液体复苏至中心静脉压≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度≥70%

据Rivers研究和英国另一项前瞻性双中心研究显示，6h内达到集束化治疗复苏目标组病死率23%，6h内未达目标组病死率49%。可见6h内尽快达成集束化治疗目标可显著降低病死率。ICU中严重感染的危重病患者与最初接受不适当抗生素治疗相关的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJResp

CritCareMed1997;156:196-200.病死率*降阶梯治疗策略的概念

抗感染的经验性治疗方案开始即使用广谱抗生素，要求覆盖所有可能的致病菌，不保留广谱抗生素作为最后选择。随后根据微生物学检查结果改用针对性强，相对窄谱抗生素，Dr.Luciano

GattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy实施降阶梯治疗策略的时机？早期到位而不越位重锤猛击（hittinghard)强调最迅速地使用尽可能好的经验性治疗。DavidPatersonVisitingAssociateProfessorDepartmentofMedicineUniversityofPittsburghMedicalCenterPittsburgh,Pennsylvania,USA万古霉素+泰能+氟康唑（大扶康）（大万泰！）利奈唑胺+泰能+伏立康唑美罗培南+斯沃+卡泊芬净（科赛斯）（美斯斯）经典的重症HAP联合用药方案——重锤组合！预防防止吸入呼吸治疗器械严格消毒灭菌优选通气技术手卫生疫苗真菌和病毒感染在患者免疫力正常的情况下较少发生病毒和真菌的感染。高危人群：重大外科手术后（尤器官移植）患者艾滋病毒感染者糖尿病患者中性粒细胞减少症患者合并终末期肾脏疾病患者长期应用广谱抗菌素患者最常见真菌感染为白色念珠菌和曲霉菌两性霉素B：最广谱，肾毒性等不良反应多氟康唑：对白念、热念、新生隐球菌效好，霉菌效果不佳伊曲康唑：较广谱，对念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌有活性伏立康唑：较广谱，念珠菌属（含光滑念及克柔念）、隐球菌、曲霉属、镰刀霉属及组织胞浆菌等，对曲霉优于两性毒素B，对念珠菌疗效相当，卡泊芬静：抗菌谱含念珠菌属和曲霉，对肺孢子菌有效，疗效略优于两性霉素B或与之相当抗真菌药物免疫功能正常患者的病毒感染通常具有自限性，多数病程1~2周，少数严重感染者可致死亡。以全身支持疗法和对症治疗为主冬春多见，抗菌素治疗无效。呼吸科常见病毒感染为流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等RNA病毒；疱疹病毒、巨细胞病毒等DNA病毒。病毒感染病毒致病机制粘附穿入脱壳复制组装释放抗病毒药的作用机制阻止病毒的吸附，如特异性抗体阻碍病毒穿人和脱壳，如金刚烷胺阻碍病毒生物合成，如核苷酸类似物（阿昔洛韦）、利巴韦林、奥司他韦等增强宿主综合抗病毒能力，如干扰素常用抗病毒药物

1.金刚烷胺仅对亚洲甲型流感病毒(influenzaAvirus)有效，并有确切的预防效果。机制：a.作用于具有离子通道作用的M2蛋白而