处方外配管理办法

处方外配管理办法一、总则（一）目的为加强处方外配管理，规范处方外配行为，保障患者用药安全、有效、合理，根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本行政区域内医疗机构处方外配的管理活动，包括医疗机构、药品零售企业以及相关监管部门。（三）定义1.处方外配：是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。2.定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。3.定点零售药店：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，为参保人员提供处方外配服务的零售药店。（四）基本原则1.保障患者权益原则：确保患者能够获得安全、有效、合理的药品，满足其治疗需求。2.规范管理原则：严格按照法律法规和行业标准，对处方外配行为进行规范管理。3.信息共享原则：医疗机构、药品零售企业和医疗保险经办机构之间应建立信息共享机制，实现处方信息、医保结算信息等的互联互通。4.协同监管原则：各相关部门应密切配合，协同做好处方外配的监管工作，形成监管合力。二、处方开具与传递（一）处方开具要求1.医疗机构应当按照《处方管理办法》的规定，正确、规范地开具处方。处方应当字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。3.医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方用药应当与诊断相符，不得超剂量、超疗程用药。对于特殊管理药品的处方开具，应当严格遵守相关法律法规的规定。（二）处方传递方式1.医疗机构应当建立处方信息系统，实现处方的电子化开具和传递。处方开具后，应当及时上传至处方信息系统，并通过网络传输至医疗保险经办机构和定点零售药店。2.对于不具备电子化处方开具条件的医疗机构，应当采用纸质处方传递方式。医师开具纸质处方后，应当在处方上加盖医疗机构公章，并及时将处方传递至医疗保险经办机构和定点零售药店。3.医疗保险经办机构应当建立处方信息接收系统，及时接收医疗机构上传的处方信息，并进行审核和存储。定点零售药店应当建立处方信息查询系统，能够实时查询医疗保险经办机构发送的处方信息。三、定点零售药店管理（一）资格认定1.申请成为定点零售药店的，应当具备以下条件：持有《药品经营许可证》《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格。遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量。严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力。能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格。严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。2.符合上述条件的零售药店，可向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供相关证明材料。劳动保障行政部门应当自收到申请之日起15个工作日内进行现场勘查和审核，对符合条件的，确定为定点零售药店，并向社会公布。（二）服务协议管理1.医疗保险经办机构应当与定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应当包括服务范围、服务质量、药品供应、医保结算、费用控制、信息系统建设、监督检查等内容。2.定点零售药店应当严格履行服务协议约定的各项义务，按照协议规定的服务范围和服务标准为参保人员提供处方外配服务。不得拒绝为参保人员提供服务，不得推诿、拒绝参保人员使用医疗保险个人账户支付药品费用。3.医疗保险经办机构应当定期对定点零售药店的服务质量进行考核评估，考核评估结果与医保费用结算、协议续签等挂钩。对于服务质量不达标、违反服务协议约定的定点零售药店，医疗保险经办机构有权责令其限期整改；情节严重的，可解除服务协议。（三）药品管理1.定点零售药店应当按照《药品经营质量管理规范》的要求，建立健全药品质量管理体系，确保药品质量安全。2.定点零售药店应当配备与经营规模相适应的药学技术人员，负责处方审核、调配、核对等工作。药师应当对处方进行认真审核，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。3.定点零售药店应当按照医疗保险药品目录的规定，配备和销售基本医疗保险药品。不得擅自扩大或者缩小药品经营范围，不得销售假药、劣药和国家明令禁止使用的药品。4.定点零售药店应当建立药品进、销、存管理制度，定期盘点库存药品，做到账物相符。对于医保目录内药品的购进、销售和库存情况，应当及时准确地记录，并按照规定向医疗保险经办机构报送相关信息。（四）医保结算管理1.定点零售药店应当按照医疗保险经办机构的要求，建立医保结算信息系统，实现与医疗保险经办机构的实时联网结算。2.参保人员持定点医疗机构处方在定点零售药店购药时，定点零售药店应当按照处方内容准确调配药品，并按照医保结算规定进行费用结算。对于符合医保支付范围的药品费用，应当使用参保人员的医疗保险个人账户支付或者由统筹基金支付；对于不符合医保支付范围的药品费用，应当由参保人员个人支付。3.定点零售药店应当在每月规定的时间内，将上月的医保结算数据报送至医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应当对定点零售药店报送的医保结算数据进行审核，审核无误后，按照规定与定点零售药店进行费用结算。4.定点零售药店应当妥善保存医保结算凭证和相关资料，保存期限不得少于2年。医疗保险经办机构有权对定点零售药店的医保结算情况进行检查和监督，定点零售药店应当予以配合，如实提供相关资料和信息。四、医疗保险经办机构管理（一）职责分工1.医疗保险经办机构负责本地区处方外配的组织管理和监督检查工作。具体职责包括：制定处方外配管理政策和制度，组织实施处方外配信息系统建设，审核定点零售药店资格，签订服务协议，管理医保结算资金，监督检查定点零售药店服务质量等。2.医疗保险经办机构应当设立专门的部门或者岗位，负责处方外配管理工作。配备必要的管理人员和技术人员，确保处方外配管理工作的顺利开展。（二）信息系统建设与管理1.医疗保险经办机构应当建立完善的处方外配信息系统，实现与医疗机构、定点零售药店的信息互联互通。信息系统应当具备处方信息接收、审核、存储、查询、统计分析等功能，能够实时监控处方外配情况和医保费用结算情况。2.医疗保险经办机构应当加强对信息系统的安全管理，采取必要的安全防护措施，确保信息系统的稳定运行和数据安全。定期对信息系统进行维护和升级，保证信息系统的功能和性能满足管理工作的需要。3.医疗保险经办机构应当建立信息系统使用管理制度，明确系统操作人员的职责和权限，规范操作流程。操作人员应当严格遵守系统使用规定，不得擅自修改系统数据和程序。（三）医保费用结算管理1.医疗保险经办机构应当按照服务协议的约定，及时与定点零售药店进行医保费用结算。结算方式可以采用按月结算、按季结算或者其他双方约定的方式。2.医疗保险经办机构应当对定点零售药店报送的医保结算数据进行认真审核，审核内容包括处方的真实性、合法性、合理性，药品的品种、规格、数量、价格，医保费用的计算等。对于审核中发现的问题，应当及时与定点零售药店沟通核实，并按照规定进行处理。3.医疗保险经办机构应当建立医保费用结算风险预警机制，对医保费用增长异常的定点零售药店进行重点监控和分析。对于存在违规行为的定点零售药店，应当按照服务协议的约定扣减医保费用，并责令其限期整改。（四）监督检查1.医疗保险经办机构应当定期对定点零售药店的服务质量进行监督检查，检查内容包括药品供应、医保结算、服务态度、信息系统运行等方面。监督检查可以采取现场检查、非现场检查等方式进行。2.医疗保险经办机构应当建立定点零售药店服务质量考核评估制度，制定考核评估标准和办法，定期对定点零售药店进行考核评估。考核评估结果应当向社会公布，并与医保费用结算、协议续签等挂钩。3.医疗保险经办机构在监督检查过程中发现定点零售药店存在违规行为的，应当及时责令其改正，并按照服务协议的约定进行处理。对于情节严重的违规行为，应当解除服务协议，并依法追究相关责任。五、监督管理（一）部门职责1.卫生行政部门负责对医疗机构处方开具情况进行监督管理，规范医疗机构处方行为，提高处方质量。2.药品监督管理部门负责对药品零售企业的药品质量进行监督管理，查处药品经营中的违法行为，保障药品质量安全。3.人力资源和社会保障部门负责对医疗保险经办机构和定点零售药店的医保服务行为进行监督管理，规范医保结算和服务管理，维护参保人员的医保权益。4.物价部门负责对药品价格进行监督管理，查处药品价格违法行为，维护药品市场价格秩序。（二）联合检查机制1.各相关部门应当建立联合检查机制，定期对医疗机构、药品零售企业的处方外配行为进行联合检查。联合检查可以采取不定期抽查、专项检查等方式进行。2.联合检查应当明确各部门的职责分工，加强沟通协作，形成监管合力。检查结果应当及时通报，并依法对存在的问题进行处理。3.对于在联合检查中发现的重大违法违规行为，各相关部门应当按照各自职责依法进行严肃查处，并及时向社会公布查处结果。（三）投诉举报处理1.建立健全投诉举报制度，畅通投诉举报渠道。设立专门的投诉举报电话、邮箱或者信箱，接受社会公众对医疗机构、药品零售企业处方外配违法违规行为的投诉举报。2.对投诉举报内容应当及时进行调查核实，对于经查实的违法违规行为，应当依法予以处理，并将处理结果及时反馈给投诉举报人。3.保护投诉举报人的合法权益，对投诉举报人进行打击报复的，应当依法追究相关责任。六、法律责任（一）医疗机构责任1.医疗机构及其医师违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，按照《处方管理办法》的规定进行处罚：未按照规定开具处方的。未按照规定传递处方信息的。违反规定使用医保基金支付的。2.医疗机构及其医师因违反本办法规定，导致医保基金损失的，应当依法承担赔偿责任。（二）药品零售企业责任1.定点零售药店违反本办法规定，有下列情形之一的，由药品监督管理部门责令改正，给予警告；情节严重的，按照《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的规定进行处罚：未按照规定配备药学技术人员的。未按照规定审核处方的。未按照规定销售药品的。未按照规定进行医保结算的。2.定点零售药店违反服务协议约定，骗取医保基金的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，解除服务协议，并依法追究相关责任。（三）其他责任