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文档简介

住院病历书写标准骨伤科：谢静萍Whattime?入院记录首次病程出院记录病程记录目录入院记录1入院记录〔24h〕家族史兄弟姐妹需注明人数体格检查专科检查首次病程2时间*****首次病程记录〔8h〕患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉〞入院。病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断〔诊断分析〕：≥3个诊疗方案：1.护理:2.饮食：普食3.化验：4.检查：5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。

医生签名***病程记录3目录病危患者根据病情随时书写，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案。病程记录书写要求有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。〔谈话情况〕病程记录书写要求三级查房记录书写要求一病情的分析意见三预后的判断二重要医嘱及更改医嘱的理由主治医师查房记录书写要求(48h)

病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内首次查房记录时间要求主治医师查房记录书写要求病危者：至少每天一次

病重者：每日一次或隔日一次一般病人：每周1−2次主任医师查房记录书写要求(72h)首次查房记录时间要求72小时以内〔三级医院〕病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——7天内抢救记录书写根本要求出院小结4PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word

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