南通两定管理办法

南通两定管理办法一、总则（一）目的为加强南通地区[具体行业]“两定”管理，规范相关行为，提高管理效率，保障行业健康有序发展，依据国家相关法律法规及行业标准，结合南通实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于南通地区从事[具体行业]经营活动的各类机构和个人，包括但不限于定点医疗机构、定点零售药店等相关主体。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规及行业标准，确保“两定”管理活动合法合规。2.公平公正原则对所有参与“两定”管理的机构和个人一视同仁，公平对待，公正执行各项管理规定。3.动态管理原则根据行业发展、政策调整及实际运行情况，对“两定”机构进行动态评估和调整，确保管理的科学性和有效性。4.服务优化原则以提高服务质量为核心，促进“两定”机构不断优化服务流程，提升服务水平，满足服务对象的需求。二、定点医疗机构管理（一）定点资格认定1.申请条件依法设立，取得《医疗机构执业许可证》，并符合南通地区医疗机构设置规划。具备与医疗服务相适应的专业技术人员、设备设施和场地条件。严格遵守国家有关医疗质量管理的法律法规和技术规范，近三年内无重大医疗事故。具有健全的医疗服务管理制度，包括药品采购、财务管理、医疗质量管理等制度。自愿遵守南通地区“两定”管理办法及相关医保政策规定。2.申请材料《南通地区定点医疗机构申请表》。《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。医疗机构法定代表人身份证明原件及复印件。医疗服务相关人员名单及资质证明材料。医疗设备清单及证明材料。医疗服务管理制度文本。其他相关证明材料。3.认定程序医疗机构向南通地区医保管理部门提交申请材料。医保管理部门对申请材料进行初审，初审合格后组织现场评估。现场评估内容包括医疗机构的基本条件、医疗服务质量、管理制度执行情况等。医保管理部门根据初审和现场评估结果，综合考虑南通地区医疗资源配置情况，确定定点医疗机构名单，并向社会公示。公示期为[X]个工作日，公示无异议的，颁发定点医疗机构资格证书。（二）医疗服务管理1.诊疗服务规范严格按照《临床诊疗指南》等相关规范开展诊疗活动，确保医疗质量和安全。建立健全医疗服务质量管理体系，定期对医疗服务质量进行自查自纠，及时发现和解决问题。加强医疗技术人员培训，不断提高医疗技术水平和服务能力。2.药品管理严格执行药品采购管理制度，从合法渠道采购药品，确保药品质量。建立药品库存管理制度，合理控制药品库存，防止药品积压和浪费。按照医保药品目录规定，为参保人员提供合理用药指导，不得超目录范围用药。3.费用结算管理建立健全医保费用结算管理制度，准确记录参保人员的医疗费用信息。按照医保部门规定的结算方式和时间，及时申报医保费用结算，不得虚报、瞒报费用。配合医保部门做好医保费用审核工作，对审核中发现的问题及时整改。（三）监督检查1.日常监督医保管理部门定期对定点医疗机构进行日常巡查，检查内容包括医疗服务质量、药品管理、费用结算等方面。建立定点医疗机构服务质量考核机制，对医疗机构的服务质量进行量化考核，考核结果与医保费用结算等挂钩。2.专项检查根据医保管理工作需要，适时开展专项检查，如医保基金使用情况专项检查、医疗服务价格专项检查等。对专项检查中发现的问题，依法依规进行严肃处理，并督促定点医疗机构限期整改。3.社会监督鼓励社会各界对定点医疗机构的服务行为进行监督，设立举报投诉电话和邮箱，及时受理和处理群众举报投诉。对查证属实的举报投诉，给予举报人适当奖励，并对违规医疗机构进行严肃处理。（四）违规处理1.违规行为界定超目录范围用药、诊疗，分解住院、挂床住院等骗取医保基金行为。医疗服务质量不达标，如误诊、漏诊、医疗事故等。违反药品采购、库存管理规定，如采购假药、劣药，药品库存账实不符等。未按规定及时申报医保费用结算，或虚报、瞒报费用等。其他违反南通地区“两定”管理办法及医保政策规定的行为。2.处理措施对于一般违规行为，医保管理部门责令定点医疗机构限期整改，并视情节轻重给予警告、暂停医保服务[X]个月等处理。对于严重违规行为，如骗取医保基金等，除追回违规费用外，取消定点医疗机构资格，三年内不得重新申请，并依法追究相关责任人的法律责任。三、定点零售药店管理（一）定点资格认定1.申请条件取得《药品经营许可证》、《营业执照》，并符合南通地区药品零售企业布局规划。配备与经营规模相适应的执业药师或其他药学技术人员，负责处方审核和药学服务。具有健全的药品质量管理体系，严格执行药品购进、验收、储存、销售等管理制度。营业场所宽敞明亮，布局合理，环境卫生符合要求。自愿遵守南通地区“两定”管理办法及相关医保政策规定。2.申请材料《南通地区定点零售药店申请表》。《药品经营许可证》副本原件及复印件。《营业执照》副本原件及复印件。执业药师或其他药学技术人员资格证书原件及复印件。药品质量管理文件及相关记录。营业场所产权证明或租赁合同原件及复印件。其他相关证明材料。3.认定程序零售药店向南通地区医保管理部门提交申请材料。医保管理部门对申请材料进行初审，初审合格后组织现场验收。现场验收内容包括药店的基本条件、药品质量管理、药学服务等方面。医保管理部门根据初审和现场验收结果，综合考虑南通地区药品零售市场情况，确定定点零售药店名单，并向社会公示。公示期为[X]个工作日，公示无异议的，颁发定点零售药店资格证书。（二）药品销售管理1.药品质量管理严格执行药品购进验收制度，确保购进药品的合法性和质量可靠性。按照药品储存条件要求，合理储存药品，防止药品变质、损坏。定期对药品质量进行自查，发现问题及时处理，并向医保管理部门报告。2.处方药销售管理严格凭处方销售处方药，处方必须由执业药师或其他药学技术人员审核签字。建立处方管理制度，对处方进行妥善保存，保存期限按照国家规定执行。3.医保药品销售管理按照医保药品目录规定，为参保人员提供医保药品销售服务，不得超目录范围销售药品。准确记录参保人员的医保购药信息，确保医保费用结算准确无误。（三）监督检查1.日常监督医保管理部门定期对定点零售药店进行日常巡查，检查内容包括药品质量管理、处方药销售、医保药品销售等方面。建立定点零售药店服务质量考核机制，对药店的服务质量进行量化考核，考核结果与医保费用结算等挂钩。2.专项检查根据医保管理工作需要，适时开展专项检查，如医保基金使用情况专项检查、药品质量专项检查等。对专项检查中发现的问题，依法依规进行严肃处理，并督促定点零售药店限期整改。3.社会监督鼓励社会各界对定点零售药店的销售行为进行监督，设立举报投诉电话和邮箱，及时受理和处理群众举报投诉。对查证属实的举报投诉，给予举报人适当奖励，并对违规药店进行严肃处理。（四）违规处理1.违规行为界定超目录范围销售药品，以药换药、以物代药等骗取医保基金行为。药品质量管理不达标，如销售假药、劣药，药品储存不符合要求等。未凭处方销售处方药，或处方审核签字不规范等。未按规定准确记录参保人员医保购药信息，或虚报、瞒报医保费用等。其他违反南通地区“两定”管理办法及医保政策规定的行为。2.处理措施对于一般违规行为，医保管理部门责令定点零售药店限期整改，并视情节轻重给予警告、暂停医保服务[X]个月等处理。对于严重违规行为，如骗取医保基金等，除追回违规费用外，取消定点零售药店资格，三年内不得重新申请，并依法追究相关责任人的法律责任。四、信息管理（一）建立信息系统1.南通地区医保管理部门建立“两定”管理信息系统，涵盖定点医疗机构和定点零售药店的基本信息、服务信息、费用结算信息等。2.定点医疗机构和定点零售药店应按照医保管理部门要求，配备必要的信息设备，接入“两定”管理信息系统，实现信息实时上传和共享。（二）信息采集与维护1.定点医疗机构和定点零售药店应及时准确采集和更新本机构的基本信息、服务信息、人员信息等，并定期上传至“两定”管理信息系统。2.医保管理部门负责对“两定”机构上传的信息进行审核和维护，确保信息的真实性、准确性和完整性。（三）信息使用与管理1.“两定”管理信息系统中的信息主要用于医保管理部门的监督检查、费用结算、数据分析等工作，以及为参保人员提供服务查询等。2.医保管理部