【《胰十二指肠切除术后的患者出院准备度分析现状及干预措施分析（论文）》3900字】

胰十二指肠切除术后的患者出院准备度研究现状及干预措施研究摘要随着医疗技术的不断发展，如达芬奇机器人、腹腔镜、能量设备和吻合设备的使用及手术技术的不断提高，PD手术后病死率显著降低，但其手术后常见并发症发生率仍居高不下。本文综合国内外有关文献，就PD手术后常见并发症发生的危险因素，防治方法等方面的研究进展作一综述，以期为今后PD手术后常用并发症的预防和处理提供参考。关键词：PD术；治疗方法；干预措施目录TOC\o"1-3"\h\u7536一、引言 一、引言胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,PD）是一种创伤大，切除脏器多，操作复杂，术后并发症发生率高的腹部外科手术。1935年美国Whipple医生首先尝试了这种手术方式，并获得了初步成功，所以这种手术又称Whipple术，现已被视为壶腹周围癌和胰腺癌的标准术式。在过去数十年中，随着医疗水平的提高，新型器械和术者技术的应用，行PD病人围术期死亡率目前已由最初的50%下降到现在的5%。术后并发症率显著下降。随着外科领域微创观念的广泛普及，国内外腹腔镜下胰十二指肠切除术及机器人辅助腹腔镜下胰十二指肠切除手术逐步起步，临床上相关病例也与日俱增。二、手术方法取腹正中切口或右上腹经腹直肌切口从剑突向脐下2cm处切开。先探查腹腔及腹膜并除外转移病灶以确定能否切除。沿着十二指肠降部剖开后腹膜游离胰头显露下腔静脉和腹主动脉。进一步由胰头后探查病变和转移。剪断胃结肠韧带使胰头暴露，牵开横结肠系膜，胰头下边缘游离出肠系膜上的动、静脉。暴露肠系膜上静脉。解剖肝十二指肠韧带并游离胆总管，肝总管及肝固有动脉和门静脉等，在胆囊常规游离后切去肝总管并将其近端夹闭，远端结扎。沿肝动脉切除肝十二指肠韧带内侧淋巴结，扫清肝总动脉附近淋巴结，并将胃右动脉和胃十二指肠动脉根部分别结扎截断。扫清腹腔动脉，胃左动脉附近淋巴结后在离幽门三分之二左右截除胃体。结扎胰头部，于门静脉的左侧剪断胰体，剪断过程中注意主胰管的解剖和约1cm的游离。在距离屈氏韧带15cm左右切断空肠、游离十二指肠和拟行切除始段空肠。翻转胰头至右侧并结扎剪除胰头进入门静脉之分支。牵引胰头、暴露肠系膜上动脉、结扎剪断胰十二指肠下动脉、清扫肠系膜根淋巴结。远侧三分之二的胃，十二指肠，胆囊，胆总管，胰头，部分空肠和相应淋巴结均被整块摘除。离空肠断端5cm左右对系膜缘作小切口，胰管引流管通过空肠腔内嵌入。先将胰组织与空肠浆肌层后壁间断缝合，胰管空肠全层用荷包缝合或断续缝合，然后将胰腺组织空肠浆肌层前壁断续缝合。在离胰管空肠吻合口5-10cm左右的空肠对系膜缘做小切口，肝管与空肠后壁连续缝合，前壁断续缝合。经鼻下胃管到预期胃肠吻合口后，于胆肠吻合口20-30cm左右空肠对系膜缘做一长约5cm切口进行结肠前胃空肠吻合。行输入，输出段空肠之间的侧侧吻合。冲洗术野并证实未见出血和异物，分别于胆肠和胰肠吻合口旁置入引流管自腹壁引出，层层闭合腹部。三、术后并发症及其治疗（一）胰瘘术后胰瘘（postoperativepancreaticfistulas,POPF）为PD手术后最常见并发症，POPF有可能造成其他并发症，甚至多脏器功能衰竭，有关病死率为20-40%。1.原因分析PD术后胰瘘发生的相关危险因素有：年龄、性别、BMI、术前胆红素水平、术前血清蛋白水平、胰管直径、胰腺质地、手术时间、术中出血和吻合技术等。有关发病原因归纳起来有以下几个方面：（1）BMI增高时男性以腹部和内脏脂肪增多为主，脂肪增多导致胰腺质地软化，增加手术时胰肠吻合的困难，会使手术后吻合口推迟愈合，进而增加POPF的发生危险；（2）胰管直径细小会增加吻合难度，胰管直径>5mm时吻合难度大大降低，且有利于置入胰管导管，从而降低POPF发生率；（3）胰腺纤维化越严重越容易吻合，并减少胰腺外分泌，使胰液分泌量减少以减少POPF；（4）手术中大量的出血量造成凝血因子的丢失，增加了手术后凝血功能的恢复时间并诱导POPF的产生。2.预防及治疗预防胰瘘有以下几个方面：（1）术前应做好充分的准备工作，并在围术期间对心脏、肝脏、肺脏和肾脏器官进行功能评估；（2）减少了手术时非必要的操作、选用熟悉吻合方式、缩短手术时间；（3）手术时胰-空肠吻合口可予带蒂的大网膜包绕并将腹腔引流管留置于吻合口附近；（4）手术后加强营养支持，促进病人恢复，PD手术后迅速恢复对减少病人手术后并发症发生率，缩短住院治疗时间和减少住院费用已被证实；（5）手术后合理应用生长抑素或其类似物可以降低胰酶分泌、减轻组织水肿、促进瘘口愈合等。目前，保守疗法是治疗胰阴道瘘的首选选择：胆管支架维持、介入治疗、局部止血和输血、电解质紊乱和酸碱失衡的矫正。以及用于治疗的生长抑制剂或类似物质。如果长期非手术治疗无效或症状严重恶化，可以进行手术治疗。（二）胆瘘胆瘘诊断主要有：腹腔引流管引胆汁样液体，或经超声和CT引导下穿刺引胆汁。1.原因分析PD术后胆瘘的危险因素主要包括术中出血量≥1000ml、胆管直径<1.5cm、术中胆管壁水肿，吻合技术及吻合口局部血供差、围手术期高血糖等。合并胆瘘的原因可以总结如下：手术期间胆管损伤（包括迷走神经和肝管过剩）；感染，缺血性衰竭和胆管缺乏相容性导致吻合口瘘。2.预防及治疗胆瘘的预防和治疗包括：1）改善高危患者的术前营养；（2）手术经验和匹配方法非常重要。胆瘘发生后，如果引流不良，胆汁积聚在腹部，引起腹部感染、感染性休克、胰腺突出等并发症。因此，手术期间应定期插入T形管，以支持胆汁和缓解压力；（3）如果术后腹腔感染，引流不良，应采用穿孔引流。胆囊瘘患者获得食物支持和持续顺畅的引流，瘘口通常能自行痊愈，而经较长时间保守治疗效果不佳，病情恶化者，则可以考虑手术治疗。（三）术后腹腔感染手术后腹腔感染诊断标准：手术后3天内有高热，腹胀和肠麻痹临床表现，影像学检查显示腹腔积液或者穿刺抽出液呈脓性或者液体内有细菌检测。1.原因分析PD术后腹腔感染的病因有BMI>25kg/m2、术前低白蛋白血症、术前高胆红素血症、手术时间过长、术后胰瘘等。PD手术后合并腹腔感染主要有以下几个方面：（1）PD手术后病人长期卧床、功能残气量降低、容易合并肺部感染、继而产生全身炎症反应；（2）手术后吻合口瘘引起腹腔感染；（3）腹腔积液引流不畅而诱发腹腔感染。2.预防及治疗预防腹腔感染主要有：（1）术前应积极改善有关准备工作和预防性应用抗生素等；（2）术前应严格遵守无菌操作，以减少无谓的手术，减少术中出血，尽可能避免胆汁和胰液向腹腔内渗漏，术毕可用生理盐水小心冲洗腹腔，置入腹腔引流管，术后应充分引流；（3）手术后合理应用抗生素，强化营养。腹腔感染治疗的主要方法是：在病人有感染症状时，立即选择广谱抗生素对G-菌进行治疗，然后根据血培养或者引流液培养的结果有针对性地使用药物。（四）术后出血PD手术后并发出血的病情是最危急的，如处置不当会在短期内造成病人的死亡。根据出血时间（其界限是是否超过手术后24小时）分为早期出血和晚期出血；根据出血的严重程度（根据血红蛋白浓度的降低幅度是否超过3g/dL）分为轻度出血和重度出血。1.原因分析PD手术后的早期出血多见于手术时止血不完全或血管缝扎线掉落后引起的；晚期出血常与胰瘘，胆瘘，腹腔感染及假性动脉瘤的形成和破裂等术后并发症有关。2.预防及治疗手术后出血的防治措施有：完善手术前检查、梗阻性黄疸所致高胆红素血症者应在手术前用PTCD或其他方法进行减黄以纠正凝血功能障碍显著。术前应小心止血，吻合口四周放引流管。手术后主动监测病人的生命体征并加强手术后的营养，对高危的病人可以适当增加腹腔引流管引出时间和生长抑素的使用。PD手术后出血治疗方案应视出血部位和出血轻重而定。对PD手术后轻微出血者，可予保守治疗：（1）补液扩容，保持血压平稳；（2）给予止血药物；（3）必要的输血治疗。轻度出血者经保守治疗多能治愈。对PD手术后严重出血者应首先进行内镜下止血或者血管栓塞，效果不佳者应进行手术探查止血。四、结语PD切除涉及面广、所涉脏器众多、手术操作繁杂、耗时较长，至今仍为普通外科中最复杂的一种。随着医疗技术如达芬奇机器人、腹腔镜、能量设备和吻合设备的使用及手术技术改进，PD手术安全性大大提高，更有学者把研究焦点集中在术后并发症的预防和治疗方面，加之近年加速康复外科被提出来，因此如何降低患者入院次数，提高患者出院时满意度和安全性已成为当前急需解决的热点问题。参考文献[1]陈梅福，陈晚平，欧晔，等.胰十二指肠切除术后并发症的相关影响因素分析[J].中国普通外科学杂志，2009,18（12）：1284-1287.[2]冯超，姚若全，黄穰浪，等.胰十二指肠切除术后并发症的相关影响因素分析[J].中国现代医学杂志，2011,21（14）：1674-1676.[3]CalleryMP,PrattWB,KentTS,etal.Aprospectivelyvalidatedclinicalriskscoreaccuratelypredictspancreaticfistulaafterpancreatoduodenectomy[J].JAmCollSurg,2013,216(1):1-14.[4]MillerBC,ChristeinJD,BehrmanSW,etal.Amulti-institutionalexternalvalidationofthefistulariskscoreforpancreatoduodencetomy[J].JGastrointestSurg,2014,18(1):172-180.[5]WellnerUF,KayserG,LapshynH,etal.Asimplesceringsystembasedonclinicalfactorsrelatedtopancreatictexturepredictspostopreativepancreaticfistulapreoperatively[J].HPB,2010,12(10):696-702.[6]DaiJ,JiangY,FuD.Reducingpostoperativecomplicationsandimprovingclinicaloutcome:Enhancedrecoveryaftersurgeryinpancreaticoduodenectomy-Aretrospectiveaohortstudy[J].IntJSurg,2017,39:176-181.[7]AllenPJ,GönenM,BrennanMF,etal.Pasireotideforpostoperativepancreaticfistula[J].NEnglJMedOverseasEd,2014,370(21):2014-2022.[8]李四桥,买二辉,郑幼伟.生长抑素预防胰腺手术后胰瘘的Meta分析[J].中国现代普通外科进展,2013,16(7):538-541.[9]王志军，吴阳，范正军，等.胰十二指肠切除术后胆瘘发生的危险因素[J].中华肝胆外科学杂志，2007,13（6）：397-394.[10]秦新裕,刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践,2006,5(1)：P．13-15.[11]MalageladaJR,ReesWD,MazzottaLJ,etal.Gastricmotorabnormalitiesindiabeticandpostvagotomygastroparesis:effectofmetoclopramideandbethanechol[J].Gastroenterology.1980Feb;78(2):286-293.[12]TaniM,eta1.Improvementofdelayedgastricemptyinginpylorus-preservingpancreaticoduodenectomy：resultsofaprospective,randomized,c