两定单位管理办法

两定单位管理办法一、总则（一）目的为加强对两定单位的管理，规范两定单位服务行为，保障医疗保障基金安全，提高医疗保障服务质量，根据国家相关法律法规和医疗保障行业标准，结合本地区实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本地区行政区域内，经医疗保障部门确定的定点医疗机构和定点零售药店（以下统称两定单位）及其相关工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：两定单位管理严格遵守国家法律法规、医疗保障政策及相关行业规范，确保管理工作合法、合规、有序进行。2.保障基金安全原则：以保障医疗保障基金安全为核心，加强对两定单位基金使用的监督管理，防止基金浪费、流失和骗取套取行为。3.优质服务原则：鼓励两定单位不断提高医疗服务水平和药品供应保障能力，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。4.动态管理原则：对两定单位实行动态管理，根据考核评价结果，及时调整两定单位资格，激励两定单位持续改进服务质量。二、定点医疗机构管理（一）定点申请与审批1.申请条件依法设立，取得《医疗机构执业许可证》，并按规定进行登记注册。遵守国家法律法规和医疗保障政策，有健全和完善的医疗服务管理制度。严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，收费标准公开透明。具备与医疗保障服务相适应的信息系统，能够实现与医疗保障信息系统的对接，实时上传参保人员就医结算等信息。配备必要的管理人员和专业技术人员，能够为参保人员提供规范的医疗服务。2.申请材料《定点医疗机构申请表》。《医疗机构执业许可证》副本复印件。医疗服务管理制度、财务管理制度、药品管理制度等相关材料。信息系统建设情况说明及相关证明材料。其他需要提供的材料。3.审批程序医疗机构向所在地医疗保障部门提出定点申请。医疗保障部门收到申请后，对申请材料进行初审，符合条件的，组织现场评估。现场评估主要对医疗机构的基本条件、医疗服务能力、信息系统建设、内部管理等方面进行检查评估。根据现场评估结果，医疗保障部门提出审核意见，报同级医疗保障行政部门审定。经审定符合条件的，确定为定点医疗机构，并签订服务协议；不符合条件的，书面告知申请人并说明理由。（二）服务协议管理1.协议签订医疗保障部门与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。服务协议应包括服务范围、服务质量、费用结算、医疗行为规范、信息系统管理、监督考核等内容。2.协议变更与解除定点医疗机构因机构改革、分立、合并等原因需变更服务协议内容的，应提前30日向医疗保障部门提出书面申请，经协商一致后，签订变更协议。定点医疗机构出现违反服务协议约定、严重违反医疗保障法律法规等情形的，医疗保障部门有权解除服务协议，并向社会公布。定点医疗机构主动提出解除服务协议的，应提前3个月向医疗保障部门提交书面申请，经批准后，办理相关手续。（三）医疗服务管理1.诊疗服务规范定点医疗机构应严格执行国家和地方的诊疗规范、临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量和安全。为参保人员提供门诊、住院等基本医疗服务，不得推诿、拒诊参保患者。建立健全医疗服务质量监控和评价制度，定期对医疗服务质量进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。2.药品管理定点医疗机构应严格执行药品采购、验收、储存、保管、发放等管理制度，确保药品质量安全。按照医保药品目录范围为参保人员提供药品服务，不得超目录范围用药。建立药品库存管理制度，定期盘点药品，确保账物相符。3.医疗费用结算管理定点医疗机构应按照服务协议约定的结算方式和标准，及时准确地向医疗保障部门申报医疗费用。严格执行医疗保障部门规定的收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费。建立医疗费用审核制度，对申报的医疗费用进行自查自纠，确保费用真实、准确、合理。（四）监督考核1.考核内容医疗服务质量：包括诊疗规范执行情况、医疗安全管理、服务态度等。医疗费用控制：包括医保基金使用合理性、次均费用、费用增长率等。信息系统管理：包括信息系统运行情况、数据上传准确性等。内部管理：包括管理制度建设、人员培训、投诉处理等。2.考核方式日常检查：医疗保障部门定期或不定期对定点医疗机构进行现场检查，检查结果作为考核的重要依据。数据监测：通过医疗保障信息系统对定点医疗机构的医疗费用、服务量等数据进行实时监测和分析。第三方评估：委托专业的第三方机构对定点医疗机构进行评估，评估结果作为考核的参考。3.考核周期与结果应用考核周期为自然年度。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。对考核优秀的定点医疗机构，给予表彰和奖励；对考核合格的，继续履行服务协议；对考核不合格的，责令限期整改，整改仍不合格的，暂停或解除服务协议。三、定点零售药店管理（一）定点申请与审批1.申请条件取得《药品经营许可证》《营业执照》，并按规定进行登记注册。遵守国家法律法规和医疗保障政策，有健全和完善的药品经营管理制度。严格执行国家、省、市物价部门规定的药品价格政策，明码标价，诚信经营。具备与医疗保障服务相适应的信息系统，能够实现与医疗保障信息系统的对接，实时上传药品销售等信息。配备药师以上专业技术人员，能够为参保人员提供合理用药指导。2.申请材料《定点零售药店申请表》。《药品经营许可证》副本复印件。《营业执照》副本复印件。药品经营管理制度、财务管理制度等相关材料。信息系统建设情况说明及相关证明材料。药师资格证书复印件及人员配备情况说明。其他需要提供的材料。3.审批程序零售药店向所在地医疗保障部门提出定点申请。医疗保障部门收到申请后，对申请材料进行初审，符合条件的，组织现场评估。现场评估主要对零售药店的基本条件、药品经营管理、信息系统建设、人员配备等方面进行检查评估。根据现场评估结果，医疗保障部门提出审核意见，报同级医疗保障行政部门审定。经审定符合条件的，确定为定点零售药店，并签订服务协议；不符合条件的，书面告知申请人并说明理由。（二）服务协议管理1.协议签订医疗保障部门与定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。服务协议应包括服务范围、服务质量、费用结算、药品管理、信息系统管理、监督考核等内容。2.协议变更与解除定点零售药店因经营地址变更、经营范围调整等原因需变更服务协议内容的，应提前30日向医疗保障部门提出书面申请，经协商一致后，签订变更协议。定点零售药店出现违反服务协议约定、严重违反医疗保障法律法规等情形的，医疗保障部门有权解除服务协议，并向社会公布。定点零售药店主动提出解除服务协议的，应提前3个月向医疗保障部门提交书面申请，经批准后，办理相关手续。（三）药品经营管理1.药品采购与验收定点零售药店应从合法渠道采购药品，严格执行药品验收制度，确保药品质量合格。建立药品采购记录和验收记录，记录应真实、完整、可追溯。2.药品销售与储存定点零售药店应按照医保药品目录范围为参保人员提供药品服务，不得超目录范围售药。严格执行药品销售管理制度，凭处方销售处方药，药师应认真审核处方，指导患者合理用药。建立药品库存管理制度，定期盘点药品，确保账物相符。药品应分类陈列，储存条件符合要求。3.医保刷卡管理定点零售药店应严格遵守医保刷卡规定，不得为非参保人员刷卡结算，不得串换药品、以药易物等。准确记录医保刷卡信息，及时上传至医疗保障信息系统。（四）监督考核1.考核内容药品经营质量：包括药品采购、验收、储存、销售等环节的质量管理。医保服务规范：包括医保刷卡管理、服务态度、合理用药指导等。信息系统管理：包括信息系统运行情况、数据上传准确性等。内部管理：包括管理制度建设、人员培训、投诉处理等。2.考核方式日常检查：医疗保障部门定期或不定期对定点零售药店进行现场检查，检查结果作为考核的重要依据。数据监测：通过医疗保障信息系统对定点零售药店的药品销售数据进行实时监测和分析。第三方评估：委托专业的第三方机构对定点零售药店进行评估，评估结果作为考核的参考。3.考核周期与结果应用考核周期为自然年度。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。对考核优秀的定点零售药店，给予表彰和奖励；对考核合格的，继续履行服务协议；对考核不合格的，责令限期整改，整改仍不合格的，暂停或解除服务协议。四、两定单位违规处理（一）违规行为认定1.定点医疗机构违规行为分解住院、挂床住院。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。违反医保药品目录范围用药。伪造医疗文书、票据等骗取医保基金。为非参保人员提供医疗服务并结算医保费用。其他违反医疗保障法律法规和服务协议约定的行为。2.定点零售药店违规行为为非参保人员刷卡结算医保费用。串换药品、以药易物。伪造销售票据等骗取医保基金。未凭处方销售处方药或药师未按规定审核处方。其他违反医疗保障法律法规和服务协议约定的行为。（二）违规处理措施1.责令限期整改：对发现的违规行为，医疗保障部门责令两定单位限期整改，整改期间暂停相关医保服务。2.追回医保基金：对骗取套取的医保