内分泌性高血压

内分泌性高血压

----肾上腺与高血压的关系教学大纲一、了解肾上腺的解剖、胚胎和组织学。熟悉肾上腺激素的分类及生理作用；了解肾上腺疾病分类。二、熟悉原发性醛固酮增多症的病因及发病机制。掌握原发性醛固酮增多症的临床表现、诊断与鉴别诊断；了解其诊治原则。三、掌握皮质醇增多症的临床表现；了解皮质醇增多症的分类、诊断方法和治疗。四、了解嗜铬细胞瘤的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则五、了解肾上腺皮质功能减退和肾上腺危象的临床表现和治疗原则肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊柱两旁，相当于第一腰椎水平。每一肾上腺长4~6cm、宽2~3cm、厚0.3~0.6cm、重4~6g。肾上腺的解剖肾上腺的组织学

皮质：由外→内球状带：盐皮质激素（醛固酮）束状带：糖皮质激素（皮质醇）网状带：类固醇激素（雄激素）髓质：分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）肾上腺皮质激素生物合成的调控1、糖皮质激素：①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）②严重的刺激（应激）可兴奋ACTH-肾上腺皮质激素的分泌。③分泌有明显的昼夜节律性变化反馈调节CRH

ACTH

F2、盐皮质激素生物合成的调控肾素－血管紧张素系统（RAS)

血容量↓、肾动脉压↓、致密斑钠负荷↓、低血钠等↓肾小球旁器↓肾素分泌↑↓血管紧张素原（肝脏）→血管紧张素Ι→血管紧张素ΙΙ→

肾上腺→醛固酮分泌↑→肾脏潴钠↑→血容量扩张→肾动脉压力或容量↑→抑制肾素分泌2、盐皮质激素生物合成的调控电介质：钾离子：直接作用球状带→Aldo↑

钠离子：通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成高钠饮食→血容量↑→肾素合成↓→Aldo↓

低钠饮食→血容量↓→肾素合成↑→Aldo↑ACTH：次要，使Aldo分泌↑肾上腺与高血压疾病皮质醇增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤先天性肾上腺皮质增生皮质醇增多症一、概述1912年由HarveryCushing首先报道，是由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外观、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、骨质疏松等。二、病因（一）ACTH依赖性Cushing综合征

1、Cushing病：垂体分泌ACTH过多＋肾上腺皮质增生。占65-75%⑴垂体ACTH腺瘤：最多见微腺瘤：＜10mm，多见，90%

大腺瘤：＞10mm,少见⑵垂体ACTH细胞癌：⑶垂体ACTH细胞增生：0-14%2、异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH过多＋肾上腺皮质增生⑴、肺癌：50%，燕麦细胞或小细胞肺癌⑵、胸腺癌：10%⑶、胰腺或胰岛细胞癌：10%⑷、其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气管腺癌等二、病因（二）非ACTH依赖性Cushing综合征

1、肾上腺皮质腺瘤：15-20%，多为单侧、生长较慢、体积较小、直径多为2-4cm.2、肾上腺皮质癌：＜5%，生长较快、多数体积较大、直径常＞6cm、易早期转移。

3、肾上腺皮质结节样增生三、高血压机理1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧皮质酮分泌↑→钠、水潴留3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数4、促进肝脏制造血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→ BP↑5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高血压6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽类有关四、临床表现（一）脂代谢紊乱与向心性肥胖

1、机理：(1)F↑→脂肪代谢紊乱→胰岛素抵抗→高胰岛素血症

(2)F↑→拮抗胰岛素作用→胰岛素抵抗→高胰岛素血症

(3)F↑→增加食欲→体重↑胰岛素促进脂肪合成,尤其脸和躯干(对胰岛素敏感)→

脂肪重新分布→向心性肥胖。

2、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。

四、临床表现（二）蛋白质代谢障碍

1、蛋白质分解加速、合成减少→肌肉萎缩无力

2、皮肤变薄→可见皮下毛细血管

3、皮肤弹力纤维断裂→宽大紫纹

4、骨质疏松→腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮（三）糖代谢异常：IGT、糖尿病机理（1）高皮质醇血症→糖异生增加（2）高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖→血糖↑（3）Cushing综合征→胰腺病变→胰岛素分泌↓四、临床表现（四）高血压、低血钾与碱中毒

1、机理：F可潴钠排钾→高血压、低血钾＋氢离子排泄↑→代谢性碱中毒

2、特点：

Cushing综合征：高血压轻-中度轻度低血钾性碱中毒异源性ACTH综合征和肾上腺皮质癌：低血钾性碱中毒明显（五）骨质疏松

1、机理：F↑→抑制骨基质蛋白质形成，增加胶原蛋白分解抑制VitD作用，减少肠道钙吸收，增加尿钙排泄

2、表现：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、身材变矮。

四、临床表现（六）性腺功能紊乱

1、机理：抑制下丘脑-垂体的促性腺激素分泌

2、表现：女性：月经紊乱、闭经、排卵不正常→受孕↓男性：性功能减退、阳痿、阴茎萎缩、睾丸缩小

（七）造血与血液系统改变

1、表现：RBC、HB↑、WBC↑、中性粒细胞↑淋巴细胞↓、嗜酸性粒细胞↓

2、机理：F可刺激骨髓造血→RBC、WBC↑F促淋巴细胞凋亡、嗜酸性粒细胞再分布四、临床表现（八）感染毛囊炎、牙周炎、结核播散、泌尿系感染、体癣等（九）精神障碍

1、表现：欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、少数精神分裂症样表现。

2、机理

（1）糖皮质激素可调节情感、认知和成瘾行为（2）患者海马有可逆性损害（3）过早出现大脑皮质萎缩五、诊断（一）诊断筛选

1、24H尿游离皮质醇：大于实验室正常上限2、血皮质醇：早期昼夜节律消失，单次测定意义不可靠

3、1mg地塞米松抑制试验：血皮质醇＜1.8μg／dl——正常

血皮质醇＞1.8μg／dl——有诊断意义

（二）病因诊断1、临床表现⑴支持双侧肾上腺增生（库欣病）：①发展慢②蛋白分解症状明显如骨质疏松、多血质、宽大紫纹③皮肤色素沉着④能被大剂量地塞米松抑制⑵支持肾上腺腺瘤诊断①女性多见②病程短③肥胖较匀称、多血质、紫纹相对较轻④皮肤色素较病前淡⑤不能被大剂量地塞米松抑制⑶支持肾上腺恶性肿瘤的诊断＜7岁多见，发病快，早期即有转移。腹部可扪及包块，库欣综合征的临床症状不明显，恶性程度低的患者临床表现类似腺瘤。男性化症状较显著，碱中毒、低血钾，肾上腺皮质激素分泌不受ACTH兴奋。⑷支持异位ACTH分泌综合征：①病情发展快②皮肤色素深③X线可显示肺部肿块④低血钾⑤碱中毒2、实验室检查对病因诊断的意义⑴ACTH测定病名ACTH水平肾上腺癌↓肾上腺腺瘤Nor↓

肾上腺增生（库欣病）↑异位ACTH综合征↑↑

⑵小剂量地塞米松抑制试验（2mg×2天）单纯性肥胖：抑制率＞50%

库欣综合征：不能被抑制⑶大剂量地塞米松抑制试验（8mg×2天）库欣病：抑制率＞50%

肾上腺腺瘤或癌：抑制率＜50%3、图象诊断B超：肾上腺腺瘤大多＞1.5cm。为B超可检出范围。价廉、无损伤性、可反复检查。应为首选。CT：分辨率高双肾上腺腺瘤检出率近乎100%，垂体微腺瘤检出率约36-50%，直径＜5mm常难以分辨。MRI：垂体微腺瘤检出率约50-60%六、治疗1、作用于垂体的治疗：①蝶鞍明显增大——经颅手术垂体微腺瘤——经蝶手术：治愈率80-90%②垂体放射治疗：适应症：无法定位的垂体微腺瘤、因各种原因不能施行垂体手术的大腺瘤大腺瘤手术后的放疗

2、作用于肾上腺的治疗：

①手术切除肾上腺腺瘤或癌②应用阻碍肾上腺皮质激素合成的药物:

对氨苯二乙氯乙烷(O,PDDD)：2-6g／d、分3次服酮康唑：0.2-1.8g／d→0.6-0.8g／d（维持量）、注意肝毒性。原发性醛固酮增多症一、定义

由于肾上腺皮质本身病变、分泌过多的醛固酮、致水、钠潴留、血容量扩张。肾素、血管紧张素系统受抑制。称原醛。二、病因1、肾上腺醛固酮瘤：占60%~85%。多为单侧性、直径＜3cm、平均1.8cm。2、特发性醛固酮增多症（IHA）：占30%。双侧球状带增生.

发生机理：①CNS某些血清素能神经原的活性异常↑刺激垂体产生ASF、β-LPH、α-MSH↑→肾上腺皮质球状带增生→分泌醛固酮↑。②是AT2依赖性的、球状带对AT2过分敏感。3、原发性肾上腺皮质增生：＜1%。单或双侧增生4、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：＜1%。是一种常染色体显性病。特点：糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌。生化特点：18-羟及18-氧皮质醇明显增多。5、醛固酮癌：＜1%。明显高醛固酮、严重低血钾、碱中毒。6、分泌醛固酮的异位肿瘤:少见，肾脏、肾上腺残余组织或卵巢。三、原醛产生高血压机理1、醛固酮潴钠（促进肾脏远曲小管钠的重吸收）→钠潴留→细胞外液扩张→血容量↑、血管壁内及血循环钠↑→高血压。2、醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应→高血压。四、提示原醛的线索1、高血压患者有以下情况：①用一般降压药效果不甚显著。②有乏力、甚至肢体麻痹。可为自发性的或小剂量利尿剂或胃肠道功能失调所诱发的③多尿、尤其是夜尿增多。④手足搐搦、麻木。⑤ECG检查发现低血钾的图形⑥血钾偏低2、极少数患者无高血压、因低血钾表现引起注意五、电解质及酸碱平衡检查1、连续数次测血及24小时尿钾可发现：

肾性失钾血钾＜3.5mmol/L、24h尿钾＞25mmol血钾＜3.0mmol/L、24h尿钾＞20mmol2、血CO2CP高于正常、HCO3

＞27mmol/L3、尿PH呈中性或碱性。六、醛固酮增多症的诊断临床表现：高血压、低血钾、高尿钾、高血醛固酮、低肾素及低血管紧张素血症。肾上腺影像检查：CT：能检出直径＜8mm的肿瘤，但偶有直径＞1cm

的肿瘤、因腹膜后脂肪少、不能和肾上腺形成对比、而未能显示。特醛症：正常或双侧弥漫性增大诊断思路功能试验初筛试验----RAAS立卧位PAC、PRAPAC/PRARAAS立卧位血浆醛固酮与血浆肾素活性比值抽取患者晨间立位血测PAC、PRA，计算PAC/PRAPAC/PRA>=20ng.dl-1.ng-1.ml-1.h-1

且PAC>=15ng/dl时应考虑原发性醛固酮增多症，须行确证试验。2003年欧洲高血压指南明确提出ARR>50时，高度提示原发性醛固酮增多症功能试验确诊试验----静脉盐水负荷试验4h给予2L生理盐水，于输液前后测定PAC，如PAC<10ng/dl，则为醛固酮分泌被抑制七、治疗（一）腺瘤或癌：

1、尽早手术切除，术前准备约3~4周，每日补钾3~6g，安体舒通120~240mg。

2、术后血钾3~7天恢复正常（二）、肾上腺皮质增生：手术效差、趋于药物治疗

1、安体舒通：200~400mg/d、血压恢复正常需4~8周，血钾很快得到纠正。副作用：阻断睾酮合成和雄激素的外周作用→女性：月经紊乱男性：阳痿、乳房发育

2、钙通道阻断剂：①钙为多种调节因素刺激Aldo产生的最后共同通道→抑制Aldo

分泌②抑制血管平滑肌收缩→减轻血管阻力→血压↓③对醛固酮瘤和特醛症疗效显著

嗜铬细胞瘤一、概述是肾上腺髓质、交感神经节以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤。占初诊高血压病人的0.1%~0.5%，80％～90％为良性。发病高峰年龄为40~50岁。98%位于腹腔内，80～85%来源于肾上腺髓质，绝大多数单个腺瘤，右侧多于左侧。10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁间隙），10%双侧，10%恶性。二、产生高血压机理1、肾上腺素作用于心肌→心搏出量↑→收缩压↑2、去甲肾上腺素使周围血管收缩（通过α受体）→血压↑三、诊断1、五个“H”2、实验室检查3、药理学试验4、定位诊断1、五个“H”①高血压（阵发性1/2、持续性1/2）②头痛③多汗④代谢增高：低热、HR↑（肾上腺外肿瘤无）→心悸⑤高血糖高血压特点：血压波动明显，伴或不伴体位性低血压发作时伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、恶心、胸痛或腹痛。高血压与低血压交替2、实验室检查

确诊可疑否定血CA＞200ug200~51＜5024H尿VMA＞15mg/24H尿15~7＜624H尿CA＞20000ng/24H2000~500＜500期间注意饮食，停降压药1周。3、药理学试验激发试验：冷加压试验胰高糖素试验酪胺激发试验胃复安兴奋试验阻滞试验：可乐停抑制试验立其丁试验4、定位诊断CT：国外报告准确率达90%，国内80.6%B超：费用低、可首选。131I-MIBG闪烁扫描：该试剂为神经原阻滞剂，其结构与去甲肾上腺素近似，易被嗜铬细胞瘤摄取，不能被正常嗜铬组织摄取。所以能定位+定性，能使CT不能显示的小肿瘤、多发性嗜铬细胞瘤、恶性转移病灶及嗜铬细胞增生症显影。此法特异而灵敏，准确率在90%以上，安全、可重复检查。4、定位诊断MRI检查：能发现＞1~2cm的肾上腺肿块敏感性极高，几达100%

不需注射造影剂根据强度的不同可区别肾上腺皮质腺瘤及肾上腺髓质的肿瘤腔静脉插管在不同水平采血测CA：适于血CA水平高，但其他定位检查阴性者，有助于肿瘤定位。四、治疗内科治疗：适于控制症状、术前准备、手术不耐、不能摘除的肿瘤、恶性嗜铬细胞瘤术后复发者。

苯苄胺：α1、α2阻滞剂、半衰期长

10mgBid→20mgBid→100mg/d

哌唑嗪：α1阻滞剂、半衰期短

0.5mg→6~10mg/d

硝苯吡定：CA释放依赖于Ca流入瘤细胞

β受体阻滞剂：适于有心动过速和心律不齐者。用此药前必须先用α阻滞剂→BP↓

心得安10mg~40mg/d

卡托普利：少数有效，与血管紧张素介导交感神经末梢CA的释放有关。适用于：嗜铬细胞瘤并发左心衰，可单独用或与α受体阻滞剂交替使用。②发作期的处理给O2立其丁1~5mgiv立其丁20~40mg+5%G.S500mlivgtt

或硝普钠0.1+5%G.S250~500mlivgtt.监测BP心律失常者：心动过速或频发早搏：α阻滞剂基础上加用β阻滞剂室性心律失常：利多卡因低血压：立其丁ivgtt+补液扩容，必要时输血。对症：心衰、高血压脑病、脑血管意外、肺部感染等

③手术治疗肿瘤切除——嗜铬细胞瘤的首选治疗因为：药物难以长期控制嗜铬细胞瘤的高血压恶性占10%双侧增生：一侧切除，另一侧次全切除有效者术后一月内高血压及代谢紊乱等症状完全消失。仅少数因持久高血压引起心血管并发症而不能完全恢复。类固醇激素合成过程CYP17CYP17CYP17脱氢表雄酮

雄烯二酮

雌酮

睾酮

雌二醇

二氢睾酮

胆固醇

孕烯醇