医院巡查管理办法

医院巡查管理办法一、总则（一）目的为加强医院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院整体运行效率和服务水平，特制定本巡查管理办法。（二）适用范围本办法适用于医院各科室、部门及其工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准以及医院各项规章制度开展巡查工作。2.全面覆盖原则涵盖医院医疗、护理、行政、后勤等各个领域和环节，确保无死角巡查。3.问题导向原则以发现问题、解决问题为出发点和落脚点，注重巡查结果的分析与整改落实。4.持续改进原则通过巡查不断完善医院管理机制，促进医院持续健康发展。二、巡查组织与职责（一）巡查组织架构成立医院巡查工作领导小组，由医院主要领导担任组长，各分管领导为副组长，相关职能部门负责人为成员。领导小组下设巡查办公室，挂靠在[具体职能部门]，负责巡查工作的日常组织协调。（二）工作职责1.巡查工作领导小组负责审定巡查工作计划、方案和报告，研究解决巡查工作中的重大问题，对巡查结果进行决策部署整改工作。2.巡查办公室制定年度巡查工作计划，组织实施巡查工作，汇总分析巡查情况，撰写巡查报告，跟踪督促整改落实情况，建立巡查档案等。3.巡查组按照巡查工作安排，具体开展现场巡查，通过查阅资料、实地查看、人员访谈等方式收集信息，形成巡查记录，对发现的问题进行初步分析和定性。三、巡查内容（一）医疗质量与安全1.医疗核心制度执行情况检查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术安全核查制度等是否严格落实。2.诊疗规范遵循情况查看医务人员是否按照疾病诊疗指南、临床路径等开展诊疗活动，有无过度医疗、误诊漏诊等问题。3.医疗技术管理检查新技术、新项目开展是否符合规定程序，医疗技术人员资质是否达标，技术操作是否规范。4.医疗安全管理包括医疗风险评估与防控、医疗纠纷处理、医院感染管理、输血安全等方面的情况。（二）护理工作1.护理质量管理检查护理质量管理制度落实情况，护理文书书写是否规范、准确、及时，护理操作是否符合标准。2.护理人员配备与培训查看护理人员数量是否满足临床需求，培训计划执行情况，护士分层级管理是否有效。3.患者护理服务了解患者基础护理落实情况，护理服务态度，护患沟通效果等。（三）行政管理1.医院规章制度执行检查行政部门及工作人员对医院各项规章制度的知晓和执行情况，有无违规违纪行为。2.岗位职责履行查看各部门职责履行情况，工作流程是否顺畅，有无推诿扯皮现象。3.会议与文件管理检查会议组织、文件收发与处理是否规范，决策部署传达落实是否及时。（四）后勤保障1.设施设备管理检查医院基础设施、医疗设备的维护、保养、更新情况，确保正常运行。2.物资供应管理查看物资采购、储存、发放等环节是否规范，物资质量是否合格，能否满足临床需求。3.水电暖及环境卫生管理检查水电暖供应是否稳定，环境卫生是否符合要求，医疗废物处理是否规范。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查按照年度巡查工作计划，定期对医院各科室、部门进行全面巡查。2.专项巡查针对医院重点工作、突出问题或群众反映强烈的问题开展专项巡查。3.随机抽查不定时对各科室进行随机抽查，重点检查关键环节和薄弱部位。（二）巡查频率1.医院巡查工作领导小组每年至少组织[X]次全面巡查。2.巡查办公室根据工作需要适时开展专项巡查和随机抽查。五、巡查程序（一）准备阶段1.制定巡查方案明确巡查目的、范围、内容、方式、时间安排等，组建巡查组，培训巡查人员。2.收集相关资料收集被巡查科室或部门的基本情况、以往巡查记录、投诉举报等资料，为巡查提供参考。（二）实施阶段1.首次会议巡查组进驻被巡查科室或部门，召开首次会议，说明巡查目的、程序、方法和要求，听取被巡查对象的工作汇报。2.现场巡查巡查人员按照分工，通过查阅资料、实地查看、人员访谈、问卷调查等方式进行全面细致的巡查，做好巡查记录。3.沟通交流巡查过程中，与被巡查科室或部门相关人员保持沟通交流，及时反馈发现的问题，听取意见建议。4.形成初步意见巡查结束后，巡查组对巡查情况进行汇总分析，形成初步巡查意见，与被巡查对象交换意见。（三）报告阶段1.撰写巡查报告巡查组根据巡查情况撰写巡查报告，内容包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。2.审核报告巡查报告经巡查办公室审核后，报巡查工作领导小组审定。（四）反馈阶段1.反馈会议召开巡查结果反馈会议，向被巡查科室或部门反馈巡查意见，提出整改要求和期限。2.签收反馈意见被巡查科室或部门负责人签收巡查反馈意见，并表态将认真落实整改。（五）整改阶段1.制定整改方案被巡查科室或部门根据巡查反馈意见，制定详细的整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限。2.组织整改落实按照整改方案认真组织整改，定期向巡查办公室报送整改情况。3.跟踪督促整改巡查办公室对整改情况进行跟踪督促，对整改不力的进行通报批评，必要时进行专项督查。（六）复查阶段整改期限结束后，巡查组对被巡查科室或部门的整改情况进行复查，验证整改效果。如整改不到位，责令继续整改，直至达到要求。六、巡查结果运用（一）与科室绩效考核挂钩将巡查结果纳入科室绩效考核体系，对巡查成绩优秀的科室给予奖励，对存在严重问题的科室进行扣分，并影响科室及负责人的评先评优。（二）作为干部任用参考巡查结果作为干部选拔任用、职称晋升、评先评优的重要参考依据，对在巡查中发现存在问题较多、群众反映较差的干部，实行一票否决。（三）促进医院管理持续改进通过对巡查结果的分析总结，查找医院管理中的薄弱环节和共性问题，及时完善相关制度和流程，推动医院管理水平不断提升。七、巡查纪律与监督（一）巡查纪律1.巡查人员要严格遵守工作纪律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中发现的问题和相关信息。2.巡查人员要坚持原则，客观公正，不得接受被巡查对象的宴请、礼品、礼金等，不得利用巡查工作谋取私利。（二）监督机制1.设立巡查工作举报电话和邮箱，接受医院职工和群众对巡查工