医院感染管理办法

医院感染管理办法一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于各级各类医院、基层医疗卫生机构及其他医疗机构。（三）基本原则医院感染管理应遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。（四）定义1.医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2.医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护理部主任、医院感染管理部门负责人等为成员。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设置：医院应设立独立的医院感染管理部门，由具备医院感染预防与控制工作经验的专业技术人员担任负责人。2.职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析，并提出控制措施。开展医院感染预防与控制方面的科研工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制知识的培训工作。协助医院感染管理委员会开展医院感染管理的各项工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告和分析。对本科室的医院感染危险因素进行监测、评估，采取有效措施预防和控制医院感染的发生。督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离等制度。负责本科室医疗废物的分类收集、登记和管理。配合医院感染管理部门开展本科室的医院感染调查和控制工作。三、预防与控制（一）医院感染的监测1.监测类型全面综合性监测：对医院所有住院患者和医务人员进行医院感染及其相关危险因素的监测。目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染监测。2.监测方法病例监测：通过查阅病历、临床观察等方法，及时发现医院感染病例。环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行微生物学检测。消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等的消毒灭菌效果进行监测。3.监测资料的收集与分析医院感染管理部门应定期收集、整理监测资料，进行统计分析，绘制医院感染发病率、患病率、漏报率等指标的图表。对监测数据进行趋势分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，为制定控制措施提供依据。（二）医院感染的预防措施1.合理使用抗菌药物严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，正确选择抗菌药物的品种、剂量和疗程。建立抗菌药物临床应用预警机制，对过度使用抗菌药物的科室和个人进行干预。开展抗菌药物临床应用监测，定期公布抗菌药物临床应用情况。2.消毒与灭菌根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒、灭菌方法。严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。加强对消毒药械的管理，定期对其消毒效果进行监测。3.隔离措施对感染患者和疑似感染患者应采取隔离措施，防止感染的传播。根据病原体的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。加强对隔离病房的管理，确保隔离措施的有效实施。4.无菌操作技术医务人员在进行各项诊疗操作时，应严格遵守无菌操作原则。加强对无菌物品的管理，确保无菌物品的质量和使用安全。定期对医务人员进行无菌操作技术培训，提高无菌操作水平。（三）医院感染的控制措施1.医院感染病例的管理一旦发现医院感染病例，应及时进行隔离治疗，并采取相应的控制措施。对医院感染病例进行详细的调查，分析感染原因，采取针对性的措施进行整改。对医院感染病例的密切接触者进行医学观察，必要时采取预防措施。2.医院感染暴发的处理当发生医院感染暴发时，医院应立即启动应急预案，采取有效的控制措施。对医院感染暴发事件进行调查，分析原因，制定整改措施，防止事件的再次发生。及时向上级卫生行政部门报告医院感染暴发事件的情况。3.医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。加强对医疗废物处置人员的培训，提高其安全意识和操作技能。定期对医疗废物处置情况进行检查，确保医疗废物得到规范处理。四、人员培训与职业防护（一）人员培训1.培训对象：医院全体工作人员，包括医务人员、管理人员、后勤人员等。2.培训内容医院感染管理相关法律法规、规章制度和技术规范。医院感染预防与控制知识和技能，如消毒灭菌、隔离技术、无菌操作等。抗菌药物合理使用知识。医院感染监测方法和数据分析。3.培训方式定期举办医院感染管理知识培训班。开展专题讲座、学术交流活动。利用网络平台进行在线学习。4.培训考核：对参加培训的人员进行考核，考核结果与个人绩效挂钩。（二）职业防护1.防护用品的配备：根据不同的工作岗位和操作要求，为医务人员配备合适的防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服、护目镜等。2.防护措施的落实医务人员在进行诊疗操作时，应严格按照操作规程佩戴防护用品，做好个人防护。加强对医务人员职业暴露的监测和报告，及时采取相应的处理措施。为医务人员提供必要的职业健康检查和预防保健服务。五、监督管理（一）监督检查1.检查内容医院感染管理规章制度的执行情况。医院感染监测工作的开展情况。消毒灭菌、隔离措施的落实情况。抗菌药物的合理使用情况。医疗废物的管理情况。2.检查方式定期检查与不定期检查相结合。现场检查与查阅资料相结合。全面检查与专项检查相结合。（二）考核评价1.考核指标：制定医院感染管理工作考核评价指标体系，包括医院感染发病率、漏报率、抗菌药物使用率、消毒灭菌合格率等。2.评价方法：定期对医院各科室的医院感染管理工作进行考核评价，评价