医保记分管理办法

医保记分管理办法一、总则（一）目的为加强医疗保障基金使用监督管理，规范医疗服务行为，保障医疗保障基金安全，提高基金使用效率，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本市行政区域内基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、生育保险、医疗救助等医疗保障基金使用和医疗服务行为的记分管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格依据国家和地方相关法律法规、行业标准进行记分管理，确保管理工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，对医疗服务行为进行客观、公正的记分评价，不受任何单位和个人的干扰。3.教育与惩戒相结合原则：通过记分管理，引导医疗机构及其工作人员规范医疗服务行为，同时对违规行为依法依规进行惩戒，促进医疗保障基金合理使用。（四）记分周期医保记分管理实行年度记分周期，自每年1月1日起至12月31日止。一个记分周期期满后，该周期内的记分分值自动清零，重新开始累计。二、记分标准（一）医疗机构记分标准1.医保基金使用违规行为记分分解住院、挂床住院：查实一次记10分。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务：查实一次记8分。串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施：查实一次记10分。为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利：查实一次记15分。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算：查实一次记12分。诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据：查实一次记15分。2.医疗服务行为违规行为记分未按照规定保管病历、处方、费用明细等医疗文书和资料：查实一次记3分。未按照规定向参保人员提供费用清单、结算票据等：查实一次记3分。未按照规定执行医保目录、诊疗规范、医疗服务设施标准等：查实一次记5分。拒绝、推诿或者限制参保人员正常就医、购药：查实一次记6分。未按照规定办理医保转诊转院手续：查实一次记4分。（二）医保医师记分标准1.医保基金使用违规行为记分开具虚假处方、医嘱，骗取医保基金：查实一次记15分。超医保限定支付范围开具药品、诊疗项目等：查实一次记10分。为参保人员提供虚假诊断证明、病历等资料，骗取医保基金：查实一次记15分。将本人的医保医师资格证、执业证转借他人使用：查实一次记10分。2.医疗服务行为违规行为记分未按照规定书写病历、医嘱等医疗文书：查实一次记3分。未按照规定履行告知义务，导致参保人员对医疗服务内容、费用等产生误解：查实一次记3分。未按照规定执行医保诊疗规范、医疗服务设施标准等：查实一次记5分。拒绝为参保人员提供合理的医疗服务：查实一次记6分。（三）医保药师记分标准1.医保基金使用违规行为记分违规调配药品，骗取医保基金：查实一次记10分。未按照规定审核处方，导致医保基金不合理支付：查实一次记8分。为参保人员提供虚假购药凭证，骗取医保基金：查实一次记10分。2.医疗服务行为违规行为记分未按照规定保管药品购进、销售等记录：查实一次记3分。未按照规定提供药品说明书、标签等资料：查实一次记3分。未按照规定执行医保药品目录管理规定：查实一次记5分。三、记分程序（一）信息采集1.日常监督检查：医保行政部门、医保经办机构通过现场检查、智能监控、数据分析等方式，对医疗机构、医保医师、医保药师的医疗服务行为和医保基金使用情况进行监督检查，采集违规行为信息。2.举报投诉：任何单位和个人发现医疗机构、医保医师、医保药师存在违规行为的，可以向医保行政部门、医保经办机构举报投诉。医保行政部门、医保经办机构接到举报投诉后，应当及时进行调查核实，采集相关信息。（二）信息审核医保行政部门、医保经办机构对采集到的违规行为信息进行审核，核实违规事实、违规金额、违规情节等情况。审核过程中，可以要求医疗机构、医保医师、医保药师提供相关证据材料，进行陈述申辩。（三）记分告知经审核确认存在违规行为的，医保行政部门、医保经办机构应当制作《医保记分告知书》，告知医疗机构、医保医师、医保药师违规行为的事实、记分分值、记分依据以及享有的陈述申辩权利等内容。《医保记分告知书》应当在作出记分决定之日起5个工作日内送达。（四）陈述申辩医疗机构、医保医师、医保药师对记分决定有异议的，可以自收到《医保记分告知书》之日起10个工作日内，向作出记分决定的医保行政部门、医保经办机构提出书面陈述申辩意见，并提交相关证据材料。医保行政部门、医保经办机构应当自收到陈述申辩意见之日起15个工作日内进行复核，并将复核结果书面告知当事人。（五）记分决定经复核后，医保行政部门、医保经办机构根据审核情况和陈述申辩结果，作出记分决定，并制作《医保记分决定书》。《医保记分决定书》应当载明当事人的基本信息、违规行为事实、记分分值、记分依据、记分周期以及救济途径等内容。《医保记分决定书》应当在作出记分决定之日起5个工作日内送达。四、结果应用（一）对医疗机构的结果应用1.医保基金支付：根据医疗机构的记分情况，在医保基金支付方面采取以下措施：记分周期内累计记分达到6分及以上的，医保经办机构在结算医保费用时，可适当降低结算比例。记分周期内累计记分达到12分及以上的，医保经办机构在结算医保费用时，可暂停医保基金结算3个月。记分周期内累计记分达到18分及以上的，医保经办机构在结算医保费用时，可暂停医保基金结算6个月。记分周期内累计记分达到24分及以上的，医保经办机构在结算医保费用时，可暂停医保基金结算12个月。2.医保定点管理：医保行政部门将医疗机构的记分情况作为医保定点管理的重要依据，对记分周期内累计记分达到一定分值的医疗机构，采取以下措施：记分周期内累计记分达到6分及以上的，医保行政部门将对医疗机构主要负责人进行约谈。记分周期内累计记分达到12分及以上的，医保行政部门将责令医疗机构限期整改，并可暂停医保服务协议3个月。记分周期内累计记分达到18分及以上的，医保行政部门将责令医疗机构限期整改，并可暂停医保服务协议6个月。记分周期内累计记分达到24分及以上的，医保行政部门将解除医保服务协议。（二）对医保医师的结果应用1.医保服务限制：根据医保医师的记分情况，在医保服务方面采取以下措施：记分周期内累计记分达到6分及以上的，医保经办机构将对医保医师进行提醒谈话。记分周期内累计记分达到12分及以上的，医保经办机构将暂停医保医师医保服务资格3个月。记分周期内累计记分达到18分及以上的，医保经办机构将暂停医保医师医保服务资格6个月。记分周期内累计记分达到24分及以上的，医保经办机构将取消医保医师医保服务资格。2.职称评定、绩效考核：医保行政部门将医保医师的记分情况抄送卫生健康行政部门，作为职称评定、绩效考核的重要参考依据。（三）对医保药师的结果应用1.医保服务限制：根据医保药师的记分情况，在医保服务方面采取以下措施：记分周期内累计记分达到6分及以上的，医保经办机构将对医保药师进行提醒谈话。记分周期内累计记分达到12分及以上的，医保经办机构将暂停医保药师医保服务资格3个月。记分周期内累计记分达到18分及以上的，医保经办机构将暂停医保药师医保服务资格6个月。记分周期内累计记分达到24分及以上的，医保经办机构将取消医保药师医保服务资格。2.行业监管：医保行政部门将医保药师的记分情况通报药品监管部门，加强对医保药师的行业监管。五、培训与教育（一）培训内容1.医保政策法规：组织医疗机构、医保医师、医保药师学习国家和地方有关医疗保障基金使用监督管理的法律法规、政策文件等。2.医保服务规范：开展医保服务行为规范培训，包括病历书写、医嘱开具、费用结算、药品管理等方面的规范要求。3.职业道德教育：加强职业道德教育，引导医疗机构及其工作人员树立正确的价值观，增强责任意识和诚信意识。（二）培训方式1.集中培训：定期组织医疗机构、医保医师、医保药师进行集中培训，邀请专家学者、医保行政部门工作人员等进行授课。2.在线培训：利用互联网平台，开展在线培训课程，方便医疗机构及其工作人员随时随地学习。3.案例分析：通过分析典型违规案例，进行警示教育，提高医疗机构及其工作人员的风险意识和合规意识。（三）教育效果评估建立培训教育效果评估机制，通过考试、问卷调查、实际操作考核等方式，对医疗机构、医保医师、医保药师的培训教育效果进行评估，及时发现问题，调整培训教育内容和方式，提高培训教育质量。六、监督与管理（一）监督检查1.日常监督：医保行政部门、医保经办机构定期对医疗机构、医保医师、医保药师的医疗服务行为和医保基金使用情况进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为。2.专项检查：根据工作需要，医保行政部门、医保经办机构组织开展专项检查，对重点领域、重点环节进行深入检查，严厉打击各类违规行为。3.联合检查：医保行政部门与卫生健康、市场监管、公安等部门建立联合检查机制，加强信息共享和协同配合，共同打击欺诈骗保等违法违规行为。（二）信息公开医保行政部门、医保经办机构定期将医疗机构、医保医师、医保药师的记分情况在官方网站、微信公众号等平台进行公开，接受