THNBX 腰痛病（腰椎间盘突出）中医临床诊疗规范

Q/LB.□XXXXX-XXXX前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由广东省中医院海南医院提出。本文件由海南省标准化协会、海南省中医学会归口。本文件起草单位：广东省中医院海南医院、海南省标准化协会、海南省中医学会、海南省针灸协会。本文件主要起草人：腰痛病（腰椎间盘突出）中医临床诊疗规范范围本文件规定了腰痛病（腰椎间盘突出）中医诊疗的诊断、治疗方案、疗效评价等要求。本文件适用于各级医疗机构的中医师对腰痛病（腰椎间盘突出）的中医诊断与治疗，相关护理人员和药师也可参考本指南。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T1.1标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则GB/T15657中医病证分类与代码GB/T16751.1中医临床诊疗术语第1部分：疾病GB/T16751.2中医临床诊疗术语第2部分：证候GB/T16751.3中医临床诊疗术语第3部分：治法GB/T20348中医基础理论术语ZY/T001.1‌～001.9‌中医病证诊断疗效标准ZY/T10‌中医病证诊断与疗效评价规范制修订通则术语和定义GB/T15657、GB/T16751.1、GB/T16751.2、GB/T16751.3界定的以及下列术语和定义适用于本文件。证候clinicalmanifestation证的外候。疾病过程中机体综合反应出的症状与体征。腰椎间盘突出症lumbardischerniation因间接暴力或慢性积累性外力作用下引起的腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出或脱出、刺激或压迫脊神经根或马尾神经所致。临床以腰痛或腰腿痛，或鞍区麻木等为特征的腰椎病。诊断适用对象中医诊断：第一诊断腰痛病(TCD编码:BGS000)。西医诊断：腰椎间盘突出(ICD-10编码:M51.202)。疾病诊断中医诊断标准诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9‌）相关内容：多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史；常发于青壮年；腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重；脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可由现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踪反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱；CT或MR1检查可显示椎间盘突生的部位及程度。或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。西医诊断标准诊断标准参照《临床诊疗指南-骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社,2009年)。疾病分期急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。证候诊断寒湿阻络证腰部冷痛重着，每遇阴雨天或腰部感寒后加重，静卧疼痛不减，痛处喜暖。或肢末欠温，食少腹胀；舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。湿热蕴结证腰部疼痛，重着而热，每于热天或腰部着热后加重。遇冷减轻，活动后或可减轻，口渴不欲饮，身体困重，尿色黄赤，或午后身热，微汗出；舌红苔黄腻，脉濡数。气滞血瘀证腰痛如刺，痛处固定，痛处拒按，日轻夜重，或持续不解，活动不利，轻则俯仰不便，重则不能转侧；常有外伤、劳损病史。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。肾虚证肾阴虚证：腰部隐隐作痛，缠绵不愈，腰膝酸软无力，喜按喜揉，口燥咽干，面色潮红，手足心热；舌红少苔，脉细数。‌肾阳虚证：腰痛恶寒，喜温喜按，腰膝酸软无力，遇劳加重，卧则减轻。常伴有肢寒怕冷，少气乏力，少腹拘急；舌胖，脉沉细无力。鉴别诊断肾着有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，需作鉴别。腰软虚证虽有腰痛，以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。淋证热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。治疗方案针灸基本治疗操作方法针刺治疗，每日1次，每次留针30分钟，7-10次为一疗程，疗程间休息1-2天。寒湿阻络证治法：温经散寒，祛湿通络。针刺取穴：肾俞、腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟、昆仑、后溪、申脉、腰阳关、委阳。艾灸取穴：肾俞、大肠俞。气滞血瘀证治法：行气活血，祛瘀止痛。针刺取穴：肾俞、腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟、昆仑、后溪、申脉、膈俞、三阴交。艾灸取穴：肾俞、大肠俞。湿热蕴结证治法：清利湿热，通络止痛。针刺取穴：肾俞、腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟、昆仑、后溪、申脉、外关、曲池、合谷。艾灸取穴：只针不灸。肾虚证肾阴虚证治法：补肾，通络止痛。.2针刺取穴：肾俞、腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟、昆仑、后溪、申脉、腰阳关、大杼。.3艾灸取穴：肾俞、腰俞、腰阳关。肾阳虚证治法：补肾，通络止痛。.2针刺取穴：肾俞、腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟、昆仑、后溪、申脉、三阴交、太溪。.3艾灸取穴：只针不灸。辨证选择口服中药汤剂或中成药治疗寒湿阻络证治法：散寒除湿，温通经络。推荐方药：--独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等；--肾着汤加减。干姜、甘草、茯苓、白术等；中成药：血塞通、丹红注射液等静滴，祖师麻膏、祖师麻片等。湿热蕴结证治法：清热利湿，舒筋活络。推荐方药：二妙散加减。苍术、黄柏、牛膝等。中成药：血塞通、丹红注射液等静滴，二妙丸等。气滞血瘀证治法：活血化瘀，理气止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。秦艽、川芎、桃仁、羌活、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙等。中成药：血塞通、丹红注射液等静滴，祖师麻膏、祖师麻片等。肾虚证肾阴虚证治法：滋补肾阴，濡养筋脉。.2推荐方药：左归丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝等。.3中成药：血塞通、丹红注射液等静滴，左归丸、六味地黄丸、藤黄健骨片等。肾阳虚证治法：补肾壮阳，温经通脉。.2推荐方药：右归丸加减。熟地、山药、山茱萸、杜仲、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、肉桂、附子、当归等。.3中成药：血塞通、丹红注射液等静滴，右归丸、金贵肾气丸、藤黄健骨片等。其他疗法中药热奄包中药制剂五子散（吴茱萸、补骨脂、白芥子、菟丝子、莱菔子）经微波炉加热后，在病变部位进行隔物灸，起温经通络、舒筋活血止痛作用。中药贴敷贴敷法是将药物敷于患处或穴位的一种中医疗法。用于风湿热痹证方药：大黄15g、黄柏15g、姜黄15g、白芷20g、陈皮10g、苍术15g，研细末外敷。用于风寒湿痹证方药：桂枝30g、牛膝30g、延胡索30g、姜黄20g、伸筋草30g。中药沐足根据患者病情选择合适的沐足方（1号活血通络方、2号温肾壮阳方、3号祛风除湿方、4号健脾益气方、5号安神助眠方）。具体方药内容如表1至表5所示：1号活血通络方1号活血通络方中药名称性味归经功效剂量没药辛、苦、平心、肝、脾经活血定痛、消肿生肌20g川芎辛、温肝、胆、心包经活血行气、祛风止痛20g威灵仙辛、咸、温膀胱经祛风湿、通经络20g伸筋草微苦、辛、温肝、脾、肾经祛风除湿、舒筋活络20g方解：没药其性辛散，芳香走窜，《药性论》中记载“主打磕损，心腹血瘀，伤折跌，筋骨瘀痛，金刃所损，痛不可忍”，具有活血散瘀通络之效；川芎辛散温通，能上行巅顶，下走血海，旁通四肢，为“血中之气药”，具有良好的行气活血止痛之效，可配合没药增强活血之功；《药品化义》：“灵仙，其猛急，善走而不守，宣通十二经络。主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木”，可知威灵仙善通经络；伸筋草苦辛、温，功专舒筋活络、温通经脉;诸药联合共奏活血通络之效。2号温肾壮阳方2号温肾壮阳方中药名称性味归经功效剂量菟丝子辛、甘、平肝、肾、脾经补益肝肾20g小茴香辛、温肝、肾、脾、胃经散寒止痛20g熟地黄甘、微温肝、肾经益精填髓20g蛇床子辛、苦、温肾经温肾壮阳20g芡实甘、涩、平脾、肾经益肾固精20g方解：古有云“肾者，精神之舍，性命之根”，菟丝子在《药性论》中记载“治男子女人虚冷，添清益髓，去腰疼膝冷，久服延年，驻悦颜色，又主消渴热中”，可知其能补肾阳，又能益阴精，不燥不滞，为平补肝、肾、脾三经之良药；小茴香辛散温通，主入肝肾，能温肾暖肝；《本草从新》中提及熟地黄可“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须”，故其为滋补肝肾阴血之要药；蛇床子可助阳散寒，温助肾阳，如《药性考》中记载“散寒，补肾，强阳，益阴…….”；芡实主归脾、肾经，补中兼涩，既益肾健脾，又固精，《神农本草经》中提及“主治湿痹腰脊膝痛，补中，除暴疾，益精气，强志，令耳目聪明”；诸药联合共奏温肾助阳之效。3号祛风除湿方3号祛风除湿方中药名称性味归经功效剂量秦艽辛、苦、平胃、肝、胆经祛风湿、止痹痛20g独活辛、苦、微温肾、膀胱经祛风除湿、通痹止痛20g徐长卿辛、温肝、胃经祛风、化湿20g生姜辛、微温肺、脾、胃经解表散寒20g牛膝辛、甘、酸、平肝、肾经补肝肾、强筋骨20g方解：秦艽辛散苦泄，质偏润而不燥，为风药中之润剂，有祛风湿、通经络、止痹痛之功效。独活主入肾经，性善下行，主散在下在里之伏风及寒湿而止痹痛，如《名医别录》中记载“疗诸贼风，百节痛风无新久者”；《生草药性备要》中记载徐长卿可“浸酒，除风湿”，其善治风湿痹痛；生姜可解表散寒；《神农本草经》中记载牛膝可“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸……”，常与独活等，治疗风湿痹痛、腰膝疼痛；诸药联合共奏祛风除湿之效。4号健脾益气方4号健脾益气方中药名称性味归经功效剂量党参甘、平脾、肺经补脾益肺20g白术甘、苦、温脾、胃经健脾益气20g石菖蒲辛、苦、温心、胃经化湿开胃20g川芎辛、温肝、胆、心包经活血行气20g陈皮苦、辛、温脾、肺经理气健脾20g方解：《本草正义》中记载党参“力能补脾养胃，润肺生津，健运中气”，而白术为“补气健脾”第一要药，党参与白术配伍强补气健脾之效；脾为生痰之源，石菖蒲可化痰开胃；川芎辛散温通，能上行巅顶，下走血海，旁通四肢，为“血中之气药”，在活血剂中可增强散血行气之功，在补血剂中能通达气血、祛瘀生新、补而不滞；陈皮芳香醒脾，作用温和，长于行脾胃之气，为理气健脾之佳品；诸药联合共奏健脾益气之效。5号安神助眠方5号安神助眠方中药名称性味归经功效剂量鸡血藤苦、甘、温肝、肾经舒筋活络20g合欢皮甘、平心、肝、肺经解郁安神20g丹参苦、微寒心、肝经清心除烦20g黄连苦、寒心、脾、胃、肝、胆、大肠经泻火解毒15g肉桂辛、甘、大热肾、脾、心、肝经引火归元3g制远志苦、辛、温心、肾、肺经安神益智5g方解：《饮片新参》中记载鸡血藤可“去瘀血，生新血，流利经脉”，其苦泄温通甘补，苦而不燥，温而不烈，性质和缓，能祛瘀血，生新血，有活血补血、舒筋活络之功；合欢皮味甘，性平，归心、肝二经，善解郁安神，活血消肿。治心神不安，忧郁失眠等，为疏肝悦心安神之要药。《本草分经》：“……和血补阴，安五脏，和心志，益心脾。调和则五脏自安矣”。合欢皮及其活性成分具有镇静安神、抗抑郁、增强免疫及抗肿瘤的作用。丹参善凉血清心而除烦安神、散结消痈，治温病热入营血之烦躁不安、内热扰心之心悸失眠等；黄连与肉桂联用，可助下焦气化而使水津升，清降心火而使心火不亢，犹如自然界地气上升与天气下降，天地交泰之理，善治心火亢旺、心肾不交之怔仲不寐，现代研究也证明其联用可镇静催眠。远志辛开苦泄，微温通散，入心、肺、肾经，即助心阳，益心气，使肾气上交于心而安神益智，又祛痰而开窍，善治心肾不交之心神不宁、失眠等症。诸药联合共奏安神助眠之效。耳压疗法主穴腰椎、骶椎、神门、肾上腺。操作方法以王不留行籽贴压耳穴相应穴位，嘱每日按压3-4次，每次5分钟左右，至耳廓有胀痛感为度，留置时间为24-36小时，隔日1次，6次为一疗程。皮内针埋针疗法主穴腰椎、心俞、胆俞、肾俞。操作方法以皮内针留针相应穴位，留置时间为36-48小时，隔日1次，6次为一疗程，有效延长针刺作用的时间，增强治疗效果，提高近期及远期疗效。穴位埋线治疗取穴双肾俞、双大肠俞、阿是穴等。操作方法局部消毒，用一次性埋线针在穴位处埋入一次性无菌可吸收线，如PPDO线体，每周1次。物理因子治疗疗程：每日一次，10-14次为一疗程。低频脉冲电治疗：能兴奋神经和肌肉，对废用性肌萎缩能引起节律性、强制性收缩，从而有效的防治肌肉萎缩，恢复肌肉的生理功能，亦可起到镇痛作用。中频脉冲电治疗：有消炎止痛、促进局部血液循环、调节自主神经等作用。电子生物反馈治疗：促进神经反射弧建立，促进神经功能恢复。微波治疗：具有消炎、消肿作用。超短波治疗：超短波治疗仪通过促进骨组织的血液循环和新陈代谢,可以减轻骨折、骨骼炎症和关节疾病等疾病引起的疼痛和炎症。冲击波治疗：是一种利用设备产生的冲击波，通过能量传递方式作用于疼痛部位，以达到缓解疼痛、促进血液循坏和组织修复的目的。对症治疗可依据病情需要给予对症治疗，如非甾体类止痛药、神经根脱水肿药物等。康复疗法五禽戏疗法，华佗五禽戏是以模仿动物动作和神态为主要内容的组合动功。练习方法有虎戏、鹿戏、熊戏、猿戏、鸟戏。对于体质虚弱的慢性腰痛病患者，可起到强身健体、改善机体功能、促进疾病康复的功效。行五点式、半桥式、三点式、飞燕点水等锻炼，可增强腰背肌肌力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。对于腰椎生理前凸增大者应行仰卧起坐等锻炼。锻炼须根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。腰椎间盘突出推拿手指点穴放血疗法牵引小针刀疗效评价评价标准中医病证诊断疗效标准参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准进行评价，评价标准如下：a)治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如。b)好转：腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复。c)未愈：症状未改善。JOA腰腿痛疗效评价标准参照JOA腰腿痛评分系统（见附录A）进行疗效评价，评价标准如下：a)临床控制：改善率≥75%。腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；b)显效：50%≦改善率<75%.腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；c)有效：25%≦改善率<50%。腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发。d)无效：改善率<25%。腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重。治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]x100%。腰痛和腰椎功能活动评价标准对腰痛的评价参考美国国立卫生研究所制定的视觉模拟标尺法（VAS）进行，评价标准如下：a)0分：0cm，无痛；b)2分：1cm～3cm，轻度疼痛，不影响工作、生活；c)4分：4cm～6cm，中度疼痛，影响工作，不影响生活；d)6分：7cm～10cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。评价方法腰椎功能的改善程度：治疗前后给予JOA腰腿痛评分，通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况。临床治疗效果评价：治疗前后给予JOA腰腿痛评分,通过改善率可了解临床治疗效果。腰椎功能活动评价：根据美国国立卫生研究所制定的视觉模拟标尺法（VAS）进行评分。

（资料性）

腰椎JOA评分表采用JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，见表A.1。表A.1腰椎JOA评分表科室：姓名：性别：年龄：诊断：日期：年月日项目评分标准得分主观症状（9分）下腰背痛无任何疼痛（3分）；偶尔轻微痛（2分）；频发轻微疼痛或偶发严重疼痛（1分）；频发或持续严重疼痛（0分）。腿疼兼/或麻刺痛无任何疼痛（3分）；偶尔轻微疼痛（2分）；频发轻微疼痛或偶发严重疼痛（1分）；频发或持续严重疼痛（0分）。步态正常（3分）；即使感觉肌肉无力，也可步行超过500米（2分）；步行<500米，即出现腿疼，刺痛，无力（1分）；步行<100米，即出现腿疼，刺痛，无力（0分）。临床体征（6分）直腿抬高试验（包括加强试验）正常（2分）；30-70度（1分）；<30度（0分）。感觉障碍无（2分）；轻度障碍（1分）；明显障碍（0分）。运动障碍正常，肌力5级（2分）；轻度无力，肌力4级（1分）；明显无力，肌力0-3级（0分）。日常生活受限度（ADL）（14分）平卧翻身正常（2分）；轻度受限（1分）；明显受限（0分）。站立大约1小时正常（2分）；轻度受限（1分）；明显受限（0分）。洗漱正常（2分）；轻度受限（1分）；明显受限（0分）。前屈正常（2分）；轻度受限（1分）；明显受限（0分）。坐位正常（2分）；轻度受限（1分）；明显受限（0分）。举重物正常（2分）；轻度受限（1分）；明显受限（0分）。行走正常（2分）；轻度受限（1分）；明显受限（0分）。膀胱功能（-6-0分）正常（0分）；轻度受限（-3分）；明显受限（尿储留、尿失禁）（-6分）。总分说明：满分29分，差：<10分；中度：10-15分；良好：16-24分；优:25-29分。治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]x100%优：≥75%；良：50-74%；中：25-49%；差：0-24%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效,25-60%为有效,小于25为无效。参考文献[1]秦秀荣.针刺腰夹脊联合拔罐治疗腰椎间盘突出症下肢麻木临床观察[J].光明中医,2023,38(01),113-116.[2]李劲松.手法推拿配合针灸拔罐治疗腰椎间盘突出症的临床效果[J].中国医药指南,2023,21(17),1