临床糖皮质激素停药要点

临床糖皮质激素停药要点糖皮质激素（Glucocorticoids，GC）又名肾上腺皮质激素，是一类主要由肾上腺皮质分泌或由人工方法合成的一类甾体激素。GCs上腺皮质激素释放激素（CRH）和垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分大剂量GC治疗停药后产生的后果包括原发病复发、HPAA长期adrenalinsufficiency,GIAI）和ACTH可以刺激肾上腺皮质分泌肾上腺皮质激素，包括以下三种肾上腺功能不全是指肾上腺皮质不能合成和产生糖皮质激素和腺功能不全，最常见病因为Addison病，其它原因包括自身免疫、），糖皮质激素诱导的肾上腺功能不全医源性肾上腺皮质功能不全的发生机制主要为医源性糖皮质激素的过度应用，抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，ACTH分泌减少，全身给药(口服、静滴、肌注)吸入给药关节内给药很高风险有外源性GC使用史并伴有肾上腺危象的患者有外源性GC使用史并伴有库欣综合征表现的患者高风险外源性GC使用史，临床表现提示肾上腺功能不全(不包括肾上腺危象和库欣综合征)2.同时使用强效CYP3A4抑制剂1.PED≥5mg/d,治疗>4周(成人) mg/m²/d),治疗>4周(儿童)2.长期睡前给药* 2.持续治疗>12个月 (无论使用何种剂中风险长期GC治疗后停药<1年且无1.PED≥5mg/d,治疗2-4周(成人)个月mg/m²/d(氢化可2.PED<5mg/d(成mg/m²/d(儿童)3.多个疗程，每日给药，每次持续时间<2周4.长期治疗，隔日给药长期GC治疗后停药>1年且无1.单疗程，每日给药，时长<2周(任何剂量)2.脉冲治疗(任何剂量)月药物名称作用持续时间(h)对HPA轴抑制强度对HPA轴抑制时间(d)氢化可的松21可的松24泼尼松514泼尼松514甲泼尼松龙404曲安西龙404倍他米松0地塞米松0糖皮质激素撤药综合征糖皮质激素撤药综合征表现为多种机制诱导的一系列非特异性症状。停用激素后，由于CRH长期抑制会导致肾上腺功能不全、肾状可在任何时候出现——激素减量期间（仍在服用识别GIAI和撤药综合征患者对高剂量GC的耐受性和依赖性会导致减量和停药后出现糖皮肾上腺功能不全临床症状SST结果异常：30min和60min时皮质醇<12.6实验室检查：8AM皮质脱氢表雄酮硫酸酯降低SST结果异常：30min和60min时皮质醇<12.6有价值的实验室检查机制一下丘脑病因(SAAI)导致肾上腺皮质分泌GC减少内源性或外源性GC过多抑制HPAA,导致肾上腺皮质萎缩耐受性和依赖性预防用生理剂量的GC替代治疗用生理剂量的GC替代逐渐减少GC直至完全停应激剂量GC(见下文)GC,延长HPAA抑制时间ACTH兴奋试验在GIAI诊断和指导激素替代治疗中地位成人GIAI的诊断通过测定基线和/或ACTH快速兴奋试验(shortsynacthentest判断是否发生GIAI呢?患者体内的皮质醇水平可以通过测定尿游离皮质醇浓度进行判评估HPAA恢复情况1.如果在任何时候出现糖皮质激素撤药综合征，将激素剂量增预防和治疗糖皮质激素撤药综合征一个成功撤药必须保证：①病情不复发；②不出现皮质功能低减。对一些自限性疾病与短期用药的患者容易做到。一般来说强的松<5mg/d，即使用药数年，撤药也是安全的；当强的松>60mg/d时，即使用药7～10天也可能出现撤药综合征。应激类型洁牙、工作面试或常中度应激剧烈运动(如游泳、跑步、骑自行车>2h)运动前1h服用氢化可的松5-10mg.下午或次牙科手术(洁牙除外)交通事故或其他人身伤害疗计划在门诊和局麻下治疗疾病症状(如咳嗽、38-39°C;短期呕吐或腹泻额外服用氢化可的松10mg,每日2次(正常替代剂量加倍)额外服用氢化可的松20mg,每日2次(正常替代剂量3倍)急性肾上腺危象一持续恶心和呕吐、食欲不振、头晕、明显的疲劳、脱水立即给予氢化可的松100mg,IV/IM,随后200注(或50mg,q6h),第2日继续给予100mg/替代剂量