一例脓胸合并支气管胸膜瘘的处理-张伟-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛9

一例脓胸合并支气管胸膜瘘的处理上海长海医院呼吸与危重症医学科张伟2016-12-9病史简介患者古某，男性，22岁，学生，因“发热伴呼吸困难3月，胸腔闭式引流术后2月余”于2014-5-4由外院转入。患者3月前出现牙痛，其后出现寒战、高热，体温最高40℃，无胸痛咯血等症状，于2014年2月8日前往大庆油田总医院就诊，胸片提示左下肺炎，予以“头孢哌酮他唑巴坦、奥司他韦、莫西沙星、亚胺培南、万古霉素”等治疗，发热症状缓解，逐渐出现胸闷、气急症状，胸片提示炎症进展至双肺，2月16日出现ARDS、急性肾功能衰竭、急性肝功能不全，予以气管插管机械通气治疗，2月19日转至哈医大二院治疗。病史简介2月20日开始行ECMO治疗，2月28日脱离ECMO，3月10日脱机成功。治疗期间予以“万古霉素、泰能、舒普深、卡泊芬净”等抗感染治疗。机械通气治疗期间，患者出现右侧气胸，闭式引流后好转；左侧出现脓气胸，闭式引流后，引流液反复培养均为铜绿假单胞菌。左侧胸腔闭式引流一直有脓液流出，负压吸引时偶有气泡，不能排除“支气管胸膜瘘”，为进一步诊断和治疗于5月4日转入我院。既往体健，幼年时肠套叠术后，已愈。否认家族遗传病史。体格检查体温38.0℃，神志清楚，对答切题，步入病房。左侧胸廓侧弯强迫体位，左侧腋中线第6肋间可见一直径约为1cm引流管，引流管周围皮肤红肿坏死，引流管连接一乳胶手套，手套内可见黄绿色脓液。左锁中线第2肋间可见一直径约为1.5cm大小窦道，咳嗽时可见分泌物溢出，左侧胸廓塌陷，左下肺呼吸音消失，叩诊呈鼓音。左上肺及右肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。腹平软，叩诊鼓音，压痛反跳痛阴性，移动性浊音阴性。左上肢活动受限，因左胸疼痛不能抬高超过水平位。辅助检查血常规：WBC12×109/L，N89%；引流液培养：铜绿假单胞菌；胸片：左侧液气胸，胸腔闭式引流术后；胸部CT：左侧液气胸伴左下肺不张，胸腔闭式引流术后。胸部影像学2014-2-122014-2-18胸部影像学2014-2-28胸部影像学2014-4-5我院就诊时状态（2014－5－3）2014-5-4：胸部X线胸部CT：2014-5-5入院诊断左侧脓气胸左侧胸腔闭式引流术后左侧支气管胸膜瘘可能治疗原则加强引流控制感染确诊BPF及瘘口位置封堵治疗康复锻炼治疗治疗措施无痛下更换引流管，原有瘘口换药、封闭；每日两次胸腔内碳酸氢钠+尿激酶冲洗；每日一次胸腔内丁卡保留灌注；舒普深+可乐必妥静滴抗感染治疗。治疗措施支气管镜检查：2014-5-5治疗措施胸腔闭式引流馆内注入美蓝稀释液，可见蓝色液体咳出，支气管镜下确诊左下叶前基底段外周型BPF。胸腔内引流液变清后，于5月15日行全麻下支气管胸膜瘘封堵术。治疗措施自制硅胶支气管塞治疗措施确定BPF引流叶段支气管：左下叶前基底段外周型BPF左下叶前基底段自制硅胶支气管塞封堵术2014-5-15行全麻下BPF封堵治疗治疗措施2014-6-3复查支气管镜，在胸膜腔内注入美兰稀释液后，硅胶支气管塞周边仍有少量蓝色液体溢出，但予以调整支气管塞后，溢出液体明显减少，遂拔除胸腔闭式引流管