邱忠民教授病例介绍-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛2

病例报告同济大学附属同济医院呼吸内科邱忠民病例一病例报告患者，男，26岁，公司职员主述：阵发性咳嗽3.5年就诊日期：2011年3月14日主诉阵发性咳嗽，昼夜无差异，咳少许白粘痰伴有清咽喉动作，无鼻后滴流感偶有烧心和反酸，GerdQ评分（8分）既往无慢性疾病史个人史：不嗜烟酒，无明显环境和职业暴露史病史查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸频率17次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，咽后壁黏膜充血呈现卵石样改变，两肺未闻及干、湿性啰音，心率82次/分，律齐，腹部平软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿，生理反射存在。体格检查血常规：HB122g/L,RBC4.8×1012/L,WBC8.3×109/L，中性65%，淋巴22%，嗜酸5.5%；血总IgE171U/ml；胸部CT报告：两肺纹理正常走向，肺实质未见异常密度增高影，气管及支气管腔通畅。纵隔内各结构清晰，未见肿大淋巴结影。心脏和主动脉大小形态无异常。未见胸腔积液。辅助检查胸部CT（部分肺窗）基础肺功能正常，支气管激发试验阴性FeNO：52ppb诱导痰嗜酸性粒细胞：3.0%纤支镜黏膜活检示嗜酸性粒细胞浸润副鼻窦平扫CT未见明显异常辅助检查优先考虑诊断？A：AC？C：UACS？D：EB？E：GERC？B：CVA？诊断根据该患者有慢性咳嗽病史，诱导痰嗜酸性粒细胞3.0%，FeNO为52ppb肺通气功能正常，无气道高反应性胸部CT正常，未发现其他嗜酸粒细胞性疾病首先考虑为EB，确诊需看治疗反应嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）嘱患者口服强的松片25mg×6天后，咳嗽症状减轻50%，继续吸入布地奈德干粉吸入剂300μgbid×2周后，咳嗽症状未有进一步改善为排除ICS剂量不足，在增加吸入剂量至500μgbid×2周后，咳嗽症状扔不能继续缓解鉴于患者曾有反酸和烧心表现，给予24小时食管pH监测检查，结果示DeMeester积分61.4，酸相关SAP99%，诊断考虑合并GERC可能病情演变维持ICS吸入基础上，下一步治疗？F：经腹腔镜胃底折叠术A：生活方式调整如饮食控制，减肥等B：每日2次质子泵抑制剂，必要时可加促胃动力药E：联合使用巴氯芬C：首选组胺H2受体拮抗剂联合促胃动力药D：联合使用加巴喷丁理由：患者24h食管pH监测示明显异常酸反流（DeMeester积分61.4和SAP99%），结合慢性咳嗽和反酸、烧心等症状，符合GERC的诊断标准按照指南，GERC初始治疗除生活方式调整外（A），首选PPIs治疗，可联合使用促胃动力药（B），有效时疗程3月以上。组胺H2受体拮抗剂因抑酸作用弱，不作为首选。加巴喷丁、巴氯芬和抗反流手术仅考虑用于标准治疗无效的难治性GERC患者，不作为初始治疗措施给予调整生活方式和PPIs+促胃动力药患者的治疗方案：

1）恢复维持原有的布地奈德干粉300

μgbid吸入

2）推荐生活方式调整3）奥美拉唑每次20mg口服，每日2次，同时加用多潘立酮每次10mg，每日3次口服

4）治疗4周后患者咳嗽无改善治疗反应下一步诊疗措施考虑？D：选择消化内镜检查B：重新考虑GERC诊断的可靠性A：加大质子泵抑制剂剂量E：如有条件，查食管阻抗-pH监测C：复查24小时食管pH监测F：行变应原皮肤点刺试验理由：该患者存在异常反流客观证据，但经标准抗反流治疗后咳嗽不减轻，需考虑抑酸不完全导致的难治性GERC加大PPI治疗剂量是临床常用的难治性GERC治疗手段，通常在原有PPI剂量上加倍（A）首选加大PPIs剂量调整用药：增加奥美拉唑剂量至每次40mg，每日2次餐前半小时口服，联用的多潘立酮剂量不变。但治疗4周后，患者咳嗽症状仍没有减轻。治疗无效的存在异常反流客观证据的患者可建议复查食管-pH监测等检查（C），多通道食管阻抗-pH监测（MII-pH）可检测所有的胃食管反流并明确反流性质，分析酸或非酸反流与咳嗽间假设的因果关系，敏感性和特异性优于24h食管pH监测（E）消化内镜阳性率低，不推荐为第一线检查决定给该患者查MII-pH病情演变指标参数参考值DeMeester积分0.7<14.72酸反流SAP（%）0.0<75-95非酸反流SAP（%）95.2<75-95酸反流

(n)22.810-35弱酸反流(n)29.05-18弱碱反流(n)23.41-7气体反流(n)26.23-17液体反流(n)11.010-32混合反流(n)64.611-26近端反流(n)3.04-17酸暴露（%）1.00.4-1.2酸清除时间(s)10.08-13MII-pH(11.6.16)

检查结果F：选择经腹腔镜胃底折叠术A：酸暴露相关指标正常，否定GERCB：继续目前质子泵抑制剂加量的治疗E：联合使用巴氯芬C：加用组胺H2受体拮抗剂口服D：换用其他质子泵抑制剂治疗下一步诊疗措施考虑？理由：GERC分为酸和非酸两种，分别由异常酸和异常非酸反流引起，难治性GERC的咳嗽74%由弱酸反流引起，17%由弱碱反流引起调整PPI种类、加大PPI剂量和联用组胺H2受体拮抗剂的治疗手段主要应用于抑酸不完全（包括夜间酸突破）导致的难治性GERC患者巴氯芬能明显缓解难治性酸或非酸GERC患者的咳嗽症状，并降低其辣椒素咳嗽敏感性，临床总有效率达56.3%抗反流手术有创，当咳嗽和反流间因果关系没有得到明确时不能保证手术效果，不是难治性GERC治疗的首选手段联用巴氯芬治疗患者的治疗方案：1）奥美拉唑改为每次20mg，每日2次口服，联用多潘立酮每次10mg，每日3次口服

2）巴氯芬从每天10mg，tid口服开始，每3天增加10mg，直至每次20mg，tid口服3）巴氯芬增加剂量期间未观察到明显副作用治疗反应改为巴氯芬+奥美拉唑治疗口咳嗽症状逐渐消失，治疗后2月咳嗽积分变化见上图。4月后巴氯芬停用，未见副作用，随访8月余无咳嗽。Time(week)Coughsymptomscore诊断为可疑难治性GERC治疗反应最后诊断：EB+难治性GERC分析：第一阶段病程中诱导痰嗜酸性粒细胞增高，糖皮质激素治疗后咳嗽部分好转，EB诊断明确；后查MII-pH考虑为难治性GERC（非酸反流），联合巴氯芬治疗后咳嗽消失，难治性GERC诊断明确慢性咳嗽多为单一病因，但复合病因也不少见，需要在临床上重视，当按某一病因治疗咳嗽减轻但不能完全缓解，就要考虑复合病因的可能，及时采取相应的诊疗措施，明确诊断和缓解症状本例患者的GERC难治与非酸反流有关，采用MII-pH监测新技术和巴氯芬治疗新举措，及时明确了诊断，并控制了咳嗽症状讨论病例二病例报告患者，女，69岁，退休。主述：阵发性干咳1年就诊日期：2009年7月主诉干咳1年夜间咳醒频繁、伴咽痒。咳嗽时轻时重。在澳洲行胸部CT检查未见异常。起病初曾疑为“百日咳杆菌”感染，在当地予以大环内酯类药物无效。病史既往史：40年前因“鼻息肉、鼻窦炎”行手术治疗；近3、4年来夜眠差，间断服用助眠药（具体不详）；其子有“支气管哮喘”史。患者15年来长期居于澳洲。否认吸烟史、职业粉尘接触史。病史查体：神情，颜面及颈部未及皮疹，口唇不绀。咽部轻度充血，双侧扁桃体I°肿大，咽后壁少量淋巴滤泡增生伴少许白色分泌物附着。胸廓对称，HR70次/分，未及杂音。两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。双下肢不肿。四肢关节无肿胀。体格检查咳嗽症状评分：日间

2分；夜间3分。咳嗽敏感性：C2：

0.98umol/L；

C5：

0.98umol/L诱导痰细胞分类：M:76.5%；N:1.5%；

L:20%；

E:2%肺功能：FEV1%:89.3%;FVC%115.2%;FEV1/FVC%63.91%;PEF%:90.1%;MMEF%:30.6%。支气管激发试验：阴性。24小时食道阻抗pH监测：DeMeester积分

2.13SAP：65.1%。血IgE：26IU/L；血常规：Hb122g/l,WBC7.3×109/l，N66%，L16%，E2.1%

皮肤过敏原测试：尘螨过敏。辅助检查咳嗽变异性哮喘（CVA）支气管激发试验阴性诱导痰E%<2.5%无相关症状；24h食道阻抗-pH监测（-）上气道咳嗽综合征（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）既往的“鼻窦炎、鼻息肉”病史；咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生伴少许白色分泌物附着可能的慢性咳嗽病因？西替利嗪10mgqn+利君沙

250mgbidpo美敏伪麻溶液10mltid1周后自述咳嗽可好转20-30%。咳嗽评分日间22分，夜间32分。复测咳嗽敏感性：C2：

0.98umol/L

C5：

0.98umol/L病情演变2周后电话报告：咳嗽恢复至原水平，遂建议至当地继续就诊。半年后回上海，再次至我科就诊。澳洲行支气管镜检查未见异常。胃镜检查：食道及胃部未见异常。抗反流治疗（奥美拉唑40mgbidpo+多潘立酮10mgtidpo）8周。强的松25mgqd×7天，吸入ICS+LABA治疗2周，仍无效。随访常见病因可除外气管镜检查(-)声带功能障碍可除外；气管内病变（如肿瘤、支气管结核、异物、淀粉样变、支气管结石病等）可除外。患者诊断考虑？予以进一步甲状腺B超外耳道心超自身抗体（ANA，dsDNA，SSA，SSB，ANCA）PSG：AHI:7次/h;最低氧饱和度84%（由于入睡时间仅3小时，结果仅供参考）。患者诊断考虑？未发现该患者OSAHS，但发现其睡眠障碍严重病情演变抑郁症？抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称。

【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：

(1)兴趣丧失、无愉快感；

(2)

精力减退或疲乏感；

(3)精神运动性迟滞或激越；

(4)

自我评价过低、自责，或有内疚感；

(5)

联想困难或自觉思考能力下降；

(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

(7)

睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

(8)食欲降低或体重明显减轻；

(9)性欲减退。

CCMD3抑郁症诊断标准[病程标准]超过2周。[严重标准]社会功能受损、给本人造成痛苦及后果。[排除标准]头颅MRI、血电解质、皮质醇等检查均未及异常CCMD3抑郁症诊断标准圈出最适合情况的分数抑郁情绪01234有罪感01234自杀01234入睡困难012睡眠不深012早醒012工作、兴趣01234阻滞01234激越01234精神性焦虑01234躯体性焦虑01234