病例汇报（刘锦铭）-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛3

病例讨论宫素岗刘锦铭上海市肺科医院肺循环科

2016-12-11一般资料患者，男，23岁，职员，2016年8月1日入院主诉：反复咳嗽、咳嗽2月疾病史：否认传染病、慢性疾病史手术外伤史：否认个人史：否认烟酒嗜好，长时间车船旅行史家族史：否认遗传病史现病史摘要2009.7上旬无诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白粘痰，无发热、胸痛、咯血、下肢水肿、晕厥2009.7.5肺部CT（当地）：两肺斑片渗出影现病史摘要当地诊断：社区获得性肺炎来立信+明可欣抗感染治疗2周咳嗽、咳痰未见明显好换进一步转诊至上海市XX三级医院急诊科现病史摘要现病史摘要现病史摘要现病史摘要2009.7.19CTA：双肺肺栓塞；下肢静脉超声2012.7.20诊断急性肺栓塞，予利伐沙班20mgqd抗凝，服用5天后自行停药至入院。体格检查T:36.5℃，P:99bpm，R:19bpm，BP:126/75mmHg身高：179cm，体重：50kg。神志清，精神可。口唇无紫绀，未见颈静脉搏动。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率:99bpm，律齐，P2不亢进，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无肿胀，未见杵状指趾。入院诊断及治疗入院诊断：

急性肺栓塞

肺部感染入院后继续利伐沙班20mgqd口服抗凝治疗实验室检查1动脉血气分析（未吸氧）PH7.40PaO295.0mmHgPaCO241.5mmHgSaO297.7%HCO3-???mmol/L部分生化指标ESR50↑mm/hCRP26.5↑mg/LCK-MB7IU/LLDH89IU/LBNP67pg/ml实验室检查2凝血功能PT16.4S↑INR1.55↑APTT42.3S↑D-DIMER623.06ng/ml血常规HGB130g/LRBC4.91×1012/LWBC5.37×109/LPLT196×109/L入院胸片影像学资料2016-8-4肺通气灌注显像：双肺散在性轻度通气功能受阻右肺节段性血流灌注受阻，与通气不匹配，考虑肺栓塞2016-8-4超声心动图：静息状态下心脏结构和功能未见明显异常。CTPA思考：

1.CTPA发现血栓，诊断肺栓塞？

2.肺栓塞的高危因素及发病原因？

？？？CTPA2016-8-5肺动脉血管成像（CTPA）：双肺散在肺动脉瘤伴附壁血栓双肺散在炎症外送血检查风湿全套、抗β2-糖蛋白抗体26.3（<20R/ml）、抗心磷脂抗体阴性肺动脉造影补充病史反复口腔溃疡病史10余年否认生殖器溃疡否认其他皮肤黏膜溃疡诊断贝赫切特综合征继发性肺栓塞治疗甲强龙40mgqd静滴X1周序贯强的松0.5mg/kg口服环磷酰胺（CTX）0.6静滴一月一次

，连续6月抗凝？Or不抗凝？贝赫切特综合征累及肺血管容易破裂大出血文献报道充足免疫制剂治疗后能控制VTE患者Dimer基本稳定，其影像学提示血栓附壁血栓贝赫切特综合征合并肺血管疾病贝赫切特综合征（Behcet’sdisease,BD）全身血管均可受累

肺血管疾病（PVD）是该病罕见的临床表现有关文献多为个例报道表1BD合并PVD患者超声心动图及右心导管检查数据病例号性别年龄（年）合并症

超声心动图右心导管检查sPAP升高右心增大肺动脉增宽瓣膜受累mPAPPAWPCOPVR1#男21PAH有有有否未行2#女20临界PAH有无不详否22211.871.683#男56PE、PAH、PAA无无无否29146.32.384#男46左心疾病相关性PH有有有有未行5#男69PE无无无无13

6#男23PE、PAA无无无无未行7#男26PAA无无无无未行肺动脉高压：pulmonaryarterialhypertension（PAH）；肺动脉收缩压：systolicpulmonaryarterialpressure（SPAP）；肺动脉平均压：meanpulmonaryarterialpressure（mPAP）；肺小动脉锲压：pulmonaryarterialwedgepressure（PAWP）；心排量：CO（cardiacoutput）；肺血管阻力：peripheralvesselresistance（PVR）；肺动脉瘤：Pulmonaryarteryaneurysm（PAA）。病例1#患者因病情过重，故未行右心导管检查；病例2#患者超声提示肺动脉高压，经右心导管检查确诊为临界肺动脉高压；病例3#患者超声心动图未见肺动脉高压，经右心导管检查确诊肺动脉高压；病例4#患者超声提示重度肺动脉高压，合并瓣膜病，但因经济困难未行右心导管检查术。BD合并PVD肺动脉高压1.血栓栓塞性病变2.肺血管炎性改变所致的肺动脉狭窄闭塞3.BD累及主动脉瓣导致左心疾病相关PH肺动脉瘤1.弥漫性2.可合并巨大肺动脉瘤3.易咯血4.附壁血栓肺栓塞1.可单独血栓2.或瘤内血栓3.抗凝治疗需在充分免疫治疗下考虑PAA合并PEPAA合并PEPAA小结BD合并肺血管病变少见主要以PH、PE以及PAA为主要表现，应提高警惕,避免漏诊糖皮质激素联合免疫抑制药物是治疗该疾病的有效手段对于该疾病的早期诊断及治疗可改善患者预后病例报道2

上海市肺科医院肺循环科

宫素岗刘锦铭2016-12-11患者，男，37岁。主诉：间断咯血6年余，咳嗽声嘶2月。现病史：

患者2009年冬季无明显诱因下出现咯血，量不多，无发热，无咳嗽、咳痰，无头痛晕厥，无胸痛，无腹痛黑便，无尿痛血尿。A医院胸部CT检查考虑肺部感染可能，结核待排，未予特殊处理，咯血自行停止。2010年12月患者再次出现咯血，量少，B医院胸部CT：双肺斑片影，右上肺为著。气管镜：气管粘膜轻度充血，糜烂。痰找结核菌阴性。HRZ方案抗痨治疗3月，此后2年患者未出现咯血。2013年开始再次出现间断咯血，伴爬3楼即感活动后胸闷气促，抗炎治疗数日咯血即可停止。2015年咯血发作频繁，C医院行CTPA：右肺上叶及中叶见多发明显强化迂曲血管影，右上叶前段及后段肺动脉、右肺中叶外侧段肺动脉远端卷曲成团，邻近见早显静脉与之相连，右侧肺内多发磨玻璃样阴影，密度均匀，边界欠清。

Echo：肺动脉高压（PASP149mmHg），右心增大，右室壁厚，三尖瓣及肺动脉瓣中量反流。第1次住院（2015-9-22）既往史及家族史：

患者奶奶因消化道出血去世。患者自幼经常鼻衄。其父亲、哥哥、哥哥的女儿、自己女儿均有经常鼻衄病史。查体：

血压97/63mmHg，神清，精神可，全身皮肤粘膜未见明显毛细血管扩张，口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可及2/6级收缩期杂音。肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，无杵状指。辅助检查血气分析：pH7.42，二氧化碳分压32.5mmHg↓，氧分压70mmHg↓，氧饱和度94.9%↓。2015-9-23血常规：血红蛋白144g/L，白细胞5.59*10^9/L，中性细胞53.8%，血小板188*10^9/L。2015-9-23N末端脑纳素原443pg/ml↑2015-9-23生化检验报告：谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶17IU/L，总胆红素17umol/L，直接胆红素6umol/L↑，总蛋白61g/L↓，白蛋白40g/L，尿酸332umol/L，尿素氮4.0mmol/L，肌酐60umol/L，葡萄糖4.0mmol/L，钾4.0mmol/L，钠142mmol/L，氯103mmol/L。6MWT:625m。2015-9超声心动图重度肺动脉高压右心扩大右心室收缩功能正常左室受压，成“D”型

胸片肺通气灌注显像右心导管检查+肺动脉造影检查造影所见：

肺动脉主干及叶肺动脉明显增粗，双侧肺动脉分支未见明显扭曲，未见明显充盈缺损，可见弥漫性动静脉瘘，远端灌注良好。右心导管检查：毛细血管前肺动脉高压，急性肺血管扩张试验阴性诊断及治疗诊断：

遗传性出血性毛细血管扩张症

肺动脉高压

右心扩大WHO肺高压功能分级II级治疗：靶向（波生坦62.5mgbid）强心（地高辛0.125mgqd）利尿（呋塞米20mgpoqod，伊迈格5mgpoqod）补钾（氯化钾缓释片1.0tidpo）

遗传性出血性毛细血管扩张症

（HereditaryHemorrhagicTelangiectasia,HHT)常染色体显性遗传性疾病1型—9号染色体Endoglin(ENG)2型—12号染色体ACVRL1HHT综合征—18号染色体SMAD4HHT+幼年性息肉病影响TGF-β细胞内信号转导血管畸形诊断标准发病率：欧美国家HHT发病率在1/40000～1/8350之间;

在日本北部地区HHT的发病率为1/8000～1/5000;

我国尚缺乏HHT临床流行病学研究。HHT是一种血管发育障碍性疾病，

为常染色体显性遗传，外显率97%.Curacao诊断标准：①反复鼻衄，②皮肤、粘膜毛细血管扩张，③内脏动静脉畸形，④家族史；

确诊标准：存在3项或3项以上的异常；疑诊标准：有2项异常；基本排除标准：仅有1项异常。AbdallaSA,etal.JMedGenet2003;40:494-502.1.肺动脉高压

特发性肺动脉高压遗传性BMPR2

ALK-1，ENG，SMAD9，CAV1，KCNK3

未知突变药物或毒物相关性

结缔组织病心脏或大血管左向右分流门脉高压HIV感染血吸虫病1′肺静脉闭塞病，肺毛细血管瘤样病1′′新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)2.左心疾病相关肺动脉高压收缩功能障碍舒张功能障碍瓣膜病先天性／获得性左心流入道／流出道梗阻COPD间质性肺疾病其他限制性或阻塞性通气功能障碍肺疾病肺泡低通气疾病呼吸睡眠暂停慢性高原病先天性膈疝支气管肺发育不良

4.

慢性血栓栓塞性肺高血压5. 原因不明的或多因素肺高血压肺动脉高压临床分类

(updated5rd

WHO-Nice2013)

血液学异常:慢性溶血性贫血，骨髓异常增生，脾切除系统性异常:血管炎,结节病,肺朗格罕氏细胞增多症,多发性神经纤维瘤病代谢异常:糖原累积病,高雪氏病,甲状腺异常其他:肿瘤阻塞,纤维纵隔炎,肾衰或透析，节段性肺高压3.慢性肺病或缺氧性疾病相关肺高血压HHT分型：根据突变基因不同分两型Ⅰ型：ENG

突变

ENG：于9q33-34.1，14个外显子，ENG为TGF-βⅢ型受体。Ⅱ型:ALK-1突变

ALK-1：于12q11-q14,10个外显子，ALK-1为1型丝氨酸-苏氨酸激酶受体。

ENG和ALK-1主要在血管内皮细胞上表达。

ENG或ALK-1突变，导致相应蛋白结构改变，导致TGF-β信号转导途径异常，血管发育不良，形成HHT。

AbdallaSA,etal.JMedGenet2003;40:494-502.患者，男，27岁。主诉：胸闷心悸20余年，加重2天查体：T:36.3℃，P:72次／分，R:16次／分,BP:90／60mmHg

皮肤、粘膜无出血点，双手掌毛细血管扩张。口唇紫绀，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界不大。心率72次／分，律齐，P2>A2，P2亢进、分裂，心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。肝、脾未触及，双下肢不肿。手掌毛细血管扩张心电图：右室肥大，不完全右束支传导阻滞，ST-T改变。胸片：双肺动脉干明显扩张，肺动脉段凸出，心胸比为0.5。超声心动图：右房室扩大，重度肺动脉高压。血气分析：PaO2=83.3mmHg，PaCO2=34.2mmHg，pH=7.438。右心导管检查：PAP：97/26/49mmHg,CO:4.93L/Min,PVR:8.52WOOD。实验室及其他检查先证者的肺动脉造影片HHT诊断依据：

自幼鼻衄史；家族中多人有鼻衄及毛细血管扩张表现；患者叔叔40岁死于“心脏病”，患者女儿4岁死于肺动脉高压。Squaresdenotemalefamilymembers,circlesfemalefamilymembers,symbolswithaslashdeceasedfamilymembers,blacksymbolsmemberswithbothpulmonaryhypertensionandhereditaryhemorrhagictelangiectasia,graysymbolsmemberswithhereditaryhemorrhagictelangiectasiaonly,andopensymbolsmembersunaffectedbyeithercondition.ALK-1的G43R突变是这个家系致病的遗传学基础两个基因多态性c.313+11C>T和c.314-35A>G与鼻衄密切相关。肺动静脉瘘分类IncidenceofPAVF:2-3/100,000Amale-to-femaleratio:1:1.5to1.8.Local：

Solitary:lowerlobes,leftMultiple:lowerlobes,bilateral(8%-20%)Outcome

Fragile,rupture,hemoptysis,hemothoraxSeverehypoxemia.HHTNot-HHTChesttrauma

FanconisyndromeAmyloidosisInfectionslikeschistosmiasisandactinomycosisType：

singleormultiple,unilateralorbilateral,simpleorcomplexPragerRL.TheAnnalsofthoracicsurgery.1983;36:231-239.TaxmanRM.Chest.1973;64:118-120.DeFariaJL.Americanheartjournal.1957;54:196-204.男，28岁，反复咯血7年，胸痛1年查体：P2亢进，无杵状指，无皮肤毛细血管扩张PaO2

79mmHg，SaO295.7%NT-proBNP:33pg/ml心电图：电轴右偏Echo：右室轻度增大，PASP:40mmHg,除外心内分流RHC:RAP,6/-1/1mmHg;PAP,139/59/88mmHg,PAWP,17/4/8mmHg,CO,5.53L/min,CI,3.48L/min/㎡,PVR,14.47WU,急性肺血管扩张试验阴性.肺动脉造影检查支气管动脉造影肺动脉造影主肺动脉及左、右肺动脉无明显扩张，各叶、段动脉无明显充盈缺损，狭窄和缺如。双肺各段以下小动脉及远端血管无明显灌注缺损。左肺下叶后基底段远端明显扩张，迂曲，有一异常交通与肺静脉相通。封堵后肺动脉造影分别置入直径为8mm，5mm和4mm的弹簧圈各两枚释放于肺动静脉瘘靠近肺动脉侧的开口处。15分钟后再次行左肺动脉造影发现左肺下叶后基底段肺动静脉瘘消失，其他肺动脉分支未发现新的动静脉异常交通。第2次住院(2016-5-24)患者出院后规律服用波生坦及对症治疗药物。

入院前2月患者无明显诱因下出现声音嘶哑、乏力明显，伴有咳嗽咳痰，无发热，于当地医院住院治疗，予抗感染、平喘化痰等治疗后，患者咳嗽咳痰较前好转，但仍有声音嘶哑、乏力症状。查体：BP94/60mmHg，神清，精神可，全身皮肤粘膜未见明显毛细血管扩张，口唇紫绀，颈静脉无充盈。双