反复咳嗽3月伴发热10天-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛6

反复咳嗽3月，伴发热10天四川大学华西医院叶慧2基本资料患者：杜某某性别：男性年龄：59岁职业：农民入院时间：2011年10月13日主诉：咳嗽3+月，发热20+天，皮疹5天病史入院前3+月，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状，可拉丝，伴乏力，纳差，无发热、胸痛、咯血等，于当地诊所就诊，给予对症治疗（具体不详），患者无明显缓解入院前1+月，于三台县人民医院就诊，诊断为“肺炎”，予抗感染等治疗仍无明显好转，遂于3日后转入绵阳市人民医院，行胸部CT示：“双肺弥漫性结节，伴少许渗出及间质性改变，双侧胸腔少量积液”；血培养：未查见细菌生长及厌氧菌；肺活检示：“（右下肺）条支状肺组织慢性炎，肺泡内见纤维素性坏死”。住院期间给予抗感染治疗（具体不详），患者病情反复3病史入院前20+天，出现发热，最高体温39.5℃，伴畏寒，无寒颤、无皮疹、关节疼痛，以夜间明显，使用退热药物体温可降至正常，余症状如前述5天前，出现躯干散在红色丘疹，伴瘙痒。为进一步诊治入我院。患病以来，精神较差、睡眠可，食欲差，大小便正常，体重减轻约5kg。既往史和个人史：农民。否认特殊饮食嗜好。余无特殊。4体格检查T：37.1℃P：116次/分R：21次/分BP：117/62mmHg神志清楚，慢性病容皮肤巩膜无黄染躯干部可见散在红色丘疹，稍突于皮肤表面，压之褪色，无水疱、无渗出、无结痂，疹间皮肤发红。四肢无皮疹5体格检查胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，双肺下闻及细湿啰音，散在干鸣心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝区轻叩痛，肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及双下肢未见水肿6入院辅助检查血常规：HGB160g/L，PLT346×10^9/，WBC5.55×10^9/L，N40%，E29%小便常规：尿蛋白定性0.3(1+)g/L大便常规正常血生化：ALB32.6g/L，Glob20.6g/L，乳酸脱氢酶275IU/L；肾功、血糖、血脂无异常血沉：17mm/h输血前全套（肝炎病毒、HIV、梅毒初筛）：阴性腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常，腹腔未见积液7

胸部CT

8双肺散在大量结节、斑片、条索影肺门大小、位置未见异常双侧肺门及纵隔淋巴结增多，部分肿大、融合，纵隔未见移位心脏未见增大，心包未见积液双侧胸腔未见积液。双侧胸膜增厚、粘连胸椎退行性变。病史特点1、中年男性，起病缓，病程长。2、主要表现为咳嗽、发热、消瘦，院外抗感染治疗效果差3、查体提示慢性病容，双肺闻及干湿鸣，躯干部皮疹4、胸部CT提示肺部斑片、结节及条索影。嗜酸性粒细胞明显增高9初步诊断1、肺炎？

病原菌：细菌？特殊病原体？

真菌？结核？寄生虫？2、非感染性疾病？

血管炎？3、药物性肺疾病？药疹？

10？11治疗头孢唑肟钠2givgttq8h抗过敏治疗1213病原学检查结果巨细胞病毒抗体IgG1.73阳性单疱病毒抗体I/II型IgG2.66阳性肺炎支原体抗体IgG

阴性肺炎衣原体IgG阳性(p)寄生虫抗体阴性痰培养：白色念珠菌，混从，多涂片革兰染色：查见少量似酵母样菌真菌1，3-B-D葡聚糖<5.00pg/ml14免疫全套免疫球蛋白G5.14g/L↓免疫球蛋白A459.00mg/L↓免疫球蛋白M507.00mg/L↓免疫球蛋白E24.86IU/mlCD3细胞亚群53.30%↓

CD4细胞亚群25.10%↓CD8细胞亚群25.50%CD4/CD8比值0.98ANCA阴性24小时尿蛋白0.3g/24h肿瘤标志物铁蛋白635.50ng/ml↑甲胎蛋白1.30ng/ml癌胚抗原1.70ng/ml血清CA19-98.42U/ml血清CA-125146.90U/ml↑前列腺总特异抗原0.601ng/ml非小细胞肺癌抗原5.11ng/ml↑烯醇化酶24.91ng/ml↑15疗效患者症状无明显缓解，咳嗽、咯痰持续加重皮疹消褪16下一步

？继续目前方案，进一步检查？停用抗菌药物？针对其他病原体进行治疗？17治疗方案10月18日停用头孢唑肟钠临床观察继续检查1819辅助检查20HGBg/LPLT10^9/L21WBC10^9/LE%N%22LDHIU/LALBg/LGlobg/L10月25日23双肺散在大量结节、斑片实变；与2011.10.13片比较病变增多、增大双侧肺门及纵隔淋巴结肿大双侧胸腔少量积液胸水常规淡红色浑浊凝块无有核细胞270×10^6/L单个核细胞36.0%多个核细胞64.0%间皮细胞无红细胞340×10^6/L脓细胞无/HP胸水生化总蛋白9.9g/L葡萄糖3.05mmol/L钠142.6mmol/L氯120.5mmol/L钾3.06mmol/L乳酸脱氢酶122IU/L白蛋白7.0g/L腺苷脱氨酶14.8IU/L未查见抗酸杆菌，胸水培养阴性脱落细胞<胸水>查见较多淋巴细胞,中性粒细胞及少量增生间皮细胞。

2410月25日痰培养肺炎克雷伯菌（ESBL）25？26下一步10月26日加用哌拉西林他唑巴坦4500mgivgttq8h抗感染治疗纤支镜检查左主支气管粘膜多发颗粒样小结节病理报告：肺泡隔内小血管扩张、充血，个别肺泡内见机化性肺炎改变，灶性区域见肌纤维母细胞增生及少量慢性炎细胞浸润27哌拉西林他唑巴坦治疗5天血常规示WBC8.81X10^9/L，E25%，N59.4%症状无缓解，咳嗽咯痰持续加重28病情继续进展？29病史补充患者患病前从事水稻收割工作3天，因不能耐受（灰尘过大）终止经抗感染治疗无效，无确切特殊病原体感染或免疫系统疾病等依据嗜酸性粒细胞反复增高，不除外急性嗜酸细胞肺炎可能强的松

40mg,qd继续哌拉西林他唑巴坦治疗3031辅助检查11月7日HGB129g/L，PLT258×10^9/L，WBC8.61×10^9/L，N73.7%，E5.9%ALB28.7g/L，GLOB18.2g/L，LDH138IU/L3233双肺散在大量大小不等结节、斑片、磨玻璃样影及条索影，部分较大结节内见钙化灶双侧腋窝、肺门及纵隔淋巴结增多，部分增大双侧胸腔少量积液，邻近下肺部分压缩性不张临床疗效患者咳嗽、气紧明显缓解，嗜酸性粒细胞比例明显下降，肺部病灶部分吸收2011年11月8日出院出院后患者继续维持泼尼松40mg/d治疗，并渐减量34？35>>>>>>2月后患者再次入院：入院前1个月泼尼松减量为20mg/d时出现咳嗽咳痰加重，伴明显纳差、消瘦，就诊于某县人民医院，强的松加量为40mg/日患者症状无改善，咳嗽、咳痰逐渐加重36第二次入院辅助检查37

血红蛋白108g/L血小板计数77×10^9/L白细胞计数4.49×10^9/L中性分叶核粒细胞百分率89.1%淋巴细胞百分率6.9%单核细胞百分率3.3%嗜酸性粒细胞百分率0.7%总胆红素15.6umol/L直接胆红素4.8umol/L丙氨酸氨基转移酶12IU/L门冬氨酸氨基转移酶18IU/L总蛋白41.6g/L↓白蛋白28.8g/L↓球蛋白12.8g/L↓尿素9.61mmol/L↑肌酐49.0umol/L↓甘油三脂11.88mmol/L↑胆固醇3.77mmol/L乳酸脱氢酶590IU/L↑羟丁酸脱氢酶557IU/L↑C-反应蛋白33.60mg/L白细胞介素613.45pg/ml血清淀粉样蛋白21.20mg/L降钙素原0.30ng/ml38真菌1，3-B-D葡聚糖12.42pg/ml尿蛋白定性0.2(+/-)g/L免疫全套无明显异常、ANCA阴性39双肺散在多个球形病灶，最大者大小约8.1x5.1cm，其内可见液化坏死灶双侧肺门及纵隔见多个肿大淋巴结扫及脾脏见大片低密度区，梗塞灶？胸椎骨质增生心影形态大小未见异常？40肺活检41左肺穿刺活检查见较多异性肿瘤细胞（A，HE染色）免疫组化染色CD20+（B），提示为非霍奇金大B细胞淋巴瘤纤支镜下活检查见较多异性细胞，EBER1/2+（C），提示合并EB病毒感染最后诊断：EB病毒相关性非霍奇金大B细胞淋巴瘤伴嗜酸性粒细胞侵润42肺炎—嗜酸细胞肺炎—大B细胞淋巴瘤患者第1次入院时胸部CT显示为密度较高的结节、条索及融合斑片影，病变较弥散且沿支气管分布，不同于普通细菌感染的炎性渗出样改变以及叶段性分布的征象患者的辅助检查及抗感染疗效不支持细菌感染及真菌感染肺部病变短期内急剧加重和明显吸收也不支持肿瘤直接浸润，病理学检查没有发现确切的肿瘤依据结合稻田工作史，诊断嗜酸细胞性肺炎似无可厚非，使用激素治疗后短期取得了明显效果，似进一步支持该诊断43关于淋巴瘤肺浸润淋巴瘤是临床表现最为复杂多样的肿瘤之一，临床表现差异很大，其原因主要在于淋巴细胞是人体重要的免疫细胞，除其他实体肿瘤的症状外，还可产生异常的免疫反应，如干燥综合征、自身免疫性溶血性贫血、皮肌炎等，导致淋巴瘤本身被忽略和误诊淋巴瘤合并肺部嗜酸粒细胞浸润并不多见，并可能对激素治疗有一定的反应，类似于过敏反应等良性的疾病过程这种阶段性的病情好转，以及“恶性肿瘤不会好转只会加重”的临床思维定式，是导致本病例延迟诊断的重要原因之一44淋巴瘤肺浸润约占肺部恶性肿瘤1%，绝大多数为非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤肺浸润患者以干咳为主，可伴有低热，咯血淋巴瘤对肺实质的侵犯，病变主要集中于支气管周围，形成大小不等的结节，甚至形成空洞支气管粘膜下淋巴组织受侵犯，形成支气管内肿物凸起或不规则环状