儿童心肺复苏

儿童心肺复苏儿科学——儿童常见危重症医学生文献学习心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）概念：CPR是指在心搏呼吸骤停的情况下所采取的一系列急救措施，包括胸外按压形成暂时性人工循环人工呼吸纠正缺氧电除颤转复心室颤动目的：是重建呼吸和循环，保护脑功能，以挽救生命并尽量减轻或避免神经系统后遗症，保障生存质量。心搏呼吸骤停的病因不同年龄儿童导致心搏呼吸骤停的主要病因有所不同婴幼儿以先天性疾病、感染等多见幼儿及学龄期儿童则以意外伤害居多心搏呼吸骤停的病理生理不同疾病通过多种病理生理学过程导致心搏呼吸骤停，最常见的有三种。低氧血症：见于各种原因导致的呼吸衰竭；心肌缺血：常见于各种原因引起的休克；严重心律失常：主要是心室颤动（ventricularfibrillation，VF）或室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）。儿童以缺氧和心肌缺血最常见，且多数情况两者同时存在；严重心律失常大约占10%～20%。心搏呼吸骤停的诊断临床表现为突然昏迷，部分有一过性抽搐、呼吸停止、面色灰暗或发绀、瞳孔散大和对光反射消失、大动脉（颈、股、肱动脉）搏动消失、听诊心音消失，如做心电图检查可见等电位线、电机械分离或心室颤动等。心搏呼吸骤停的诊断并不困难。一般患儿突然昏迷伴大动脉搏动消失即可诊断；对可疑病例应立刻开始CPR，不可因触诊不确定有无大动脉搏动而反复评估延误CPR，以免延误抢救时机。生存链院外心搏骤停（OHCA）生存链：识别和启动应急反应系统；即时高质量心肺复苏；快速除颤；基础及高级急救医疗服务；高级生命支持；骤停后护理。院内心搏骤停（IHCA）生存链：监测和预防；识别和启动应急反应系统；即时高质量心肺复苏；快速除颤；高级生命支持；骤停后护理。儿童心肺复苏流程复苏全过程分为三个阶段：基础生命支持（basiclifesupport，BLS）：由最早发现心搏呼吸骤停患者的现场目击者立刻开始的CPR。通常由1或2人进行。儿童高级生命支持（pediatricadvancedlifesupport，PALS）：在BLS基础上进行。由多人组成的团队应用辅助器械、药物等继续复苏。目的是尽快实现自主循环恢复。复苏后稳定：在实现自主循环恢复后进行。措施包括继续给予生命支持、治疗复苏后综合征、维持内环境稳定等综合治疗。目的是保护脑功能，防止继发性器官损害，寻找并治疗病因，力争使患者达到最好的存活状态儿童心肺复苏流程特殊说明：儿童与成人复苏流程基本一致，但因儿童独特生理特征及心搏呼吸骤停病因与成人不同，儿童基础生命支持（pediatricBLS，PBLS）、PALS和复苏后稳定治疗均有与成人不同的具体要求。新生儿复苏方法与儿童和成人有较大差异，参见第六章第四节。单击此处可添加副标题确认环境安全检查反应、呼吸和脉搏启动紧急反应系统心脏按压打开气道人工呼吸按压与通气的协调高质量CPR的要求使用AED评估1.PBLS流程1.PBLS流程（1）确认环境安全：首先必须确认环境安全。若患者处于危险区域，须首先将其移动到安全区域，搬动外伤患者需要注意保护颈椎和脊柱。1.PBLS流程（2）检查反应、呼吸和脉搏：轻拍患者双肩，同时大声询问：“喂！你怎么了？”，检查患者是否有肢体活动或语言；婴儿可轻拍足底检查反应。如患者有反应：快速检查是否有外伤或需要其他医疗帮助，拨打当地急救电话，反复评估患儿情况，使其保持舒适体位，等候急救人员到场。如患者无反应：立即现场呼救，用5～10s同时观察有无呼吸动作、触摸大动脉搏动（婴儿触摸肱动脉，儿童触摸颈动脉）。若无法确认脉搏，或脉率＜60次/min，立即以心脏按压开始CPR。若无自主呼吸或呼吸微弱，但脉率＞60次/min，仅进行人工呼吸，频率20～30次/min。1.PBLS流程（3）启动紧急反应系统：无目击者的院外心搏呼吸骤停：先进行5个循环CPR，再启动紧急反应系统。有目击者的院外心搏呼吸骤停：先启动紧急反应系统，获得自动体外除颤仪（AED），再进行CPR。1.PBLS流程（4）心脏按压：按压部位：胸骨下半部。频率：100～120次/min。深度：婴儿大约4cm，儿童大约5cm，青少年与成人一致为5～6cm；每次按压后保证胸廓完全回弹复位。按压方法（根据患者年龄和参与复苏人数选择）：双指按压法：适用于单人对婴儿实施CPR。双手环抱按压法：适用于双人或多人对婴儿和新生儿进行CPR。双掌按压法：适用于年长儿和成人。单掌按压法：除仅用一只手掌按压外，其他同双掌按压，适用低年龄儿童。1.PBLS流程（5）打开气道：时机：单人CPR按压30次后，双人或多人CPR按压15次后，进行人工呼吸前打开气道。方法：无头颈部损伤者用仰头-提颏法；怀疑或存在头颈部外伤者用推举下颌法，若此法不能有效打开气道，仍用仰头-提颏法并注意保护颈部。额外操作：检查呼吸道是否有异物或分泌物，若有予以清除。1.PBLS流程（6）人工呼吸：打开并清理气道后进行2次人工正压通气，可采用口对口（鼻）人工呼吸或气囊面罩正压通气。每次吸气和呼气时间均为1s，正压通气时以看到胸廓起伏为宜。若胸廓无抬起，应再次尝试开放气道；再次开放气道后仍无胸廓抬起，应考虑异物堵塞可能，须予相应处理排除异物。气囊面罩人工通气过程中，最好使用100%的氧气。1.PBLS流程（7）按压与通气的协调：建立高级气道前：单人复苏时按压通气比例为30∶2（每按压30次后暂停按压进行2次人工呼吸）；双人复苏时为15∶2。气管插管或使用喉罩建立高级气道后：按压频率仍为100～120次/min，通气频率为20～30次/min，通气时不再停止按压1.PBLS流程（8）高质量CPR的要求：胸外按压频率100～120次/min。按压幅度至少达到胸廓前后径的1/3（婴儿大约4cm，儿童大约5cm，青少年5～6cm）。每次按压后保证胸廓完全回弹复位。尽量缩短中断按压的时间，避免不必要的按压中断，必须停止时每次停止时间＜10s。避免过度通气。双人或多人复苏时，按压2min左右即应换人，转换应在5s内完成，以避免实施按压者疲劳，保证高质量CPR。1.PBLS流程（9）使用AED：除颤是通过电击终止VF或无脉性VT，恢复有序、有心搏出量、可触及脉搏的心电节律和心肌收缩；除颤每延迟1min，复苏成功率降低5%～10%。获得AED后必须立刻按AED操作步骤操作：若AED心律分析提示为可电击心律，按AED提示实施除颤；若提示为不可电击心律，则继续CPR。每次除颤后立刻以心脏按压开始CPR，直至下一次AED心律分析结果，并按提示再次除颤或继续CPR。1.PBLS流程（10）评估：BLS期间，持续CPR约2min应触摸大动脉搏动评估自主循环是否恢复。若大动脉搏动恢复且＞60次/min，停止心脏按压，评估自主呼吸情况，维持有效通气和氧合。若大动脉搏动未恢复或虽已恢复但脉率＜60次/min，继续CPR。CPR是一个连续的过程，若想达到最理想的复苏效果应注意如下几点：开始BLS时，第一个复苏者立刻开始胸外按压；第二个复苏者到场后，应立刻准备好用气囊面罩人工通气（儿童心搏呼吸骤停多数由缺氧引起，及时人工通气尤为重要）。保证高质量心肺复苏。当两个复苏者分别进行胸外按压和人工通气时，其他复苏者应尽快准备好监护仪、除颤仪，建立血管通路，并准备好预计需使用的药物。及时查找并治疗需紧急处理的可逆性病因。2.PALS流程 2.PALS流程 （1）尽快做好监护：尽快连接心电监护并确认心电图表现：若为VF或pVT，则尽快除颤；若为等电位线或无脉性电活动，则继续CPR。气管插管后监测呼气末CO₂可帮助快速确认和监测气管插管的位置。自主循环恢复的提示：CPR过程中呼气末CO₂浓度突然或持续增加；已行有创动脉压监测者的动脉压波形由仅在按压时出现变为自发的、与脉搏搏动一致的波形。中心静脉压可协助判断血容量和心脏功能，为复苏后稳定治疗提供信息。2.PALS流程 （2）建立高级气道：CPR开始后应尽快气管插管或使用喉罩建立高级气道（以气管插管最常用）。不可因建立高级气道长时间停止心脏按压。气管插管前先予气囊面罩加压通气，使患儿有足够氧储备。2.PALS流程 （3）建立血管通路：首选静脉通路（IV）。静脉穿刺困难时，立即建立骨髓通路（IO），所有需静脉输入的复苏药物均可经骨髓通路给予。2.PALS流程 （4）药物治疗：首选肾上腺素，适用于所有心搏呼吸骤停患儿，尽早给予能提高自主循环恢复率。其他药物仅在有适应证时使用（常用复苏药物适应证、剂量和给药途径见表18-5）。给药途径：复苏药物最好经血管通路给入；血管通路建立困难、已经气管插管者，可经气管插管给予肾上腺素、利多卡因、阿托品和纳洛酮，其他药物不能经气管插管给予。表18-5

幼儿心肺复苏常用复苏药物信息表药物名称适应证剂量和用法肾上腺素心搏骤停-IV/IO：1:10000浓度，0.1ml/kg（0.01mg/kg），3-5min一次，单次最大剂量1mg

-气管插管内给药：1:1000浓度，0.1ml/kg（0.1mg/kg）胺碘酮室颤、无脉性室速或室速IV/IO：5mg/kg，最大300mg，无效可重复，每天最大剂量15mg/kg（或总量2.2g）利多卡因室颤、无脉性室速或室速-IV/IO：负荷量1mg/kg，若无效15min后可重复，最大量5mg/kg；维持量20-50μg/（kg・min）持续IV，负荷量给药15min后开始

-气管插管内给药：2-3mg/kg10%氯化钙低钙血症、高钾血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量导致的低血压或心搏骤停IV/IO：20mg/kg（0.2ml/kg），必要时重复10%葡萄糖酸钙同10%氯化钙IV/IO：50mg/kg（0.5ml/kg），必要时重复硫酸阿托品有症状的心动过缓-IV/IO：0.02mg/kg，单次最大剂量儿童0.5mg，青少年1mg，无效可重复一次，总剂量最大儿童1mg，青少年2mg

-气管插管内给药：0.04-0.06mg/kg纳洛酮逆转阿片类麻醉药作用-IV/IO：0.1mg/kg，必要时每2min重复一次，最大剂量2mg

-气管插管内给药：剂量为静脉剂量的2-3倍5%碳酸氢钠严重代谢性酸中毒、高钾血症IV/IO：1mEq/kg，缓慢注射，使用时要保证有效通气10%或25%葡萄糖低血糖IV/IO：0.5-1g/kg注：IV—静脉输注；IO—骨髓输注2.PALS流程 （5）除颤：若AED除颤不成功或未取得AED，应选择可调节除颤能量的手动除颤器。首次除颤剂量2J/kg，第2次及以后除颤应至少达4J/kg，但最高不超过10J/kg或成人剂量。每次除颤后立刻以胸外按压开始CPR，2min后评估心律是否恢复。2.PALS流程 （6）体外心肺复苏：常规CPR无效的顽固性心搏呼吸骤停，在CPR期间开始体外膜氧合（ECMO），称为体外心肺复苏（ECPR），有条件的单位可以开展。2.PALS流程 （7）发现并治疗可逆性病因：这些因素是复苏不成功或复苏后病情再次恶化的重要原因，必须快速识别并紧急处理。总结为6H、5T以便记忆：6H：低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）、酸中毒（acidosis）、高/低血钾（hyperkalemiaorhypokalemia）、低血糖（hypoglycemia）、低温（hypothermia）。5T：中毒（toxication）、心脏压塞（tamponadecardiac）、张力性气胸（tensionpneumothorax）、肺栓塞（thrombosis，