强直性脊柱炎脊柱护理查房记录

强直性脊柱炎脊柱护理查房记录一、疾病介绍强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。该疾病具有隐匿性发作、疼痛持续存在、晨僵明显等特点，随着病情进展，可导致脊柱强直、畸形，严重影响患者的生活质量。其病因目前尚未完全明确，一般认为与遗传、感染、免疫等因素相关，其中HLA-B27基因阳性是重要的遗传易感因素。二、病史简介患者张某，男性，35岁，因“腰背部疼痛伴活动受限5年，加重1个月”入院。患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈隐痛，夜间及晨起时明显，活动后可稍缓解，未予重视。近1个月来，疼痛加重，呈持续性，夜间翻身困难，晨起时腰部僵硬明显，活动约1小时后僵硬感才有所减轻，严重影响日常生活。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中其父亲患有强直性脊柱炎。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。脊柱生理弯曲消失，腰椎活动度明显受限，Schober试验阳性（距离增加<2cm），骶髂关节压痛阳性。实验室检查：HLA-B27阳性，血沉35mm/h，C反应蛋白25mg/L，均高于正常水平。X线检查显示：骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，腰椎椎体呈“方形椎”改变。三、护理评估（一）疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛进行评估，患者当前疼痛评分为7分，疼痛主要集中在腰背部，夜间疼痛较白天明显，影响睡眠。（二）活动能力评估患者腰椎前屈、后伸、侧弯活动均受限，无法完成弯腰拾物等动作，日常活动如穿衣、洗漱需他人协助。（三）心理状态评估由于疾病的慢性进展和疼痛的困扰，患者出现焦虑、烦躁情绪，对疾病的预后感到担忧，缺乏治疗信心。（四）睡眠评估患者因夜间疼痛和翻身困难，睡眠质量差，入睡时间延长，夜间易醒，平均睡眠时间仅为4-5小时。（五）皮肤评估患者长期卧床时间较少，但因活动受限，骶尾部皮肤存在轻度受压迹象，皮肤完整，无破损。四、护理问题急性疼痛：与脊柱及骶髂关节炎症有关。躯体活动障碍：与脊柱强直、疼痛限制活动有关。焦虑：与疾病慢性进展、疼痛及对预后担忧有关。睡眠形态紊乱：与夜间疼痛、翻身困难有关。潜在并发症：压疮，与活动受限、局部皮肤受压有关。五、护理措施（一）疼痛护理遵医嘱给予非甾体抗炎药（如塞来昔布）口服，观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适等。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。协助患者取舒适体位，避免长时间保持同一姿势，定期帮助患者翻身，减轻脊柱压力。给予局部热敷或理疗，促进局部血液循环，缓解疼痛。（二）活动与功能锻炼护理指导患者进行适当的功能锻炼，如脊柱伸展运动、胸廓扩张运动等，每日2-3次，每次30分钟左右，以维持脊柱的生理曲度和关节的活动度。锻炼时注意循序渐进，避免过度劳累和剧烈运动，防止加重疼痛和损伤。协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱等，同时鼓励患者尽可能自主完成，提高自理能力。为患者提供必要的辅助器具，如助行器等，方便其活动。（三）心理护理主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪。向患者介绍强直性脊柱炎的相关知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病的特点，增强治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，营造良好的氛围。（四）睡眠护理为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜、光线柔和。指导患者在睡前避免剧烈运动和情绪激动，可适当饮用温牛奶、听轻柔的音乐，促进睡眠。协助患者调整舒适的睡眠姿势，必要时使用软枕支撑，减轻疼痛，提高睡眠质量。若患者疼痛明显影响睡眠，及时报告医生，遵医嘱调整止痛药物的剂量或给药时间。（五）皮肤护理定期协助患者翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。观察骶尾部等受压部位皮肤情况，如有红肿、破损等迹象，及时采取相应的护理措施。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因强直性脊柱炎导致腰背部疼痛、活动受限等症状入院，经过一段时间的治疗和护理，患者疼痛症状有所缓解，VAS评分降至4分，活动能力略有改善，焦虑情绪得到一定缓解，睡眠质量有所提高，未发生压疮等并发症。但患者仍需长期治疗和护理，以控制病情进展，维持脊柱功能。（二）医嘱继续遵医嘱服用非甾体抗炎药及抗风湿药物，不得擅自增减药量或停药，注意观察药物不良反应。坚持进行功能锻炼，每日规律进行脊柱、关节的伸展运动，避免脊柱畸形加重。注意休息，避免过度劳累，保持良好的姿势，站立时挺胸收腹