毒蛇咬伤局部切开减压护理查房记录

一、疾病介绍（一）常见毒蛇类型及特点在我国，常见的致伤毒蛇种类繁多，其中较为典型的有眼镜蛇、五步蛇、蝮蛇、银环蛇等。眼镜蛇体型较大，颈部可膨扁，其毒液中含有神经毒素和细胞毒素，咬伤后局部疼痛剧烈，迅速出现肿胀、水疱，严重时可导致局部组织坏死，还可能出现呼吸抑制等全身症状。五步蛇又称尖吻蝮，头部呈三角形，吻端尖而翘向前方，毒液以血液毒素为主，咬伤后伤口出血明显，肿胀发展迅速，可伴有广泛的皮下瘀斑和组织坏死，严重者会因失血性休克危及生命。蝮蛇体型较小，头部略呈三角形，毒液包含神经毒素和血液毒素，咬伤后局部肿胀、疼痛明显，常出现局部淋巴结肿大，全身症状可能有头晕、恶心、呕吐等。银环蛇体表具有黑白相间的环纹，毒液主要为神经毒素，咬伤初期局部症状较轻，疼痛、肿胀不明显，但数小时后可出现全身肌肉无力、呼吸困难等严重神经症状，若不及时救治，死亡率较高。（二）毒蛇咬伤的致病机制毒蛇咬伤的致病机制主要与蛇毒中的多种毒素成分有关。神经毒素能够作用于神经系统，抑制神经递质的释放或阻断神经传导，导致肌肉麻痹，尤其是呼吸肌麻痹，引发呼吸衰竭。血液毒素则会影响凝血系统，破坏血管内皮细胞，导致凝血功能障碍，出现出血倾向，同时还会引起血管通透性增加，造成局部和全身水肿。细胞毒素可直接损伤局部组织细胞，导致组织坏死、溶解，加重局部的炎症反应和组织损伤。（三）局部切开减压的目的和意义局部切开减压是治疗毒蛇咬伤的重要措施之一。当毒蛇咬伤后，局部组织迅速肿胀，压力升高，会影响局部血液循环和淋巴回流，加速毒素的吸收和扩散。通过局部切开减压，可以有效降低局部组织的压力，改善局部血液循环，减少毒素在局部的滞留和吸收，同时有利于伤口内毒液的排出，减轻组织的损伤程度，为后续的治疗争取时间，降低并发症的发生风险。二、病史简介患者张某，男性，38岁，农民。于2025年7月15日14时左右在自家农田劳作时，被一条约60cm长、体表呈棕褐色且带有深色斑纹的毒蛇咬伤左足背外侧。咬伤瞬间，患者感到左足背有尖锐的刺痛感，随即发现伤口处有两个直径约0.3cm的齿痕，间距约1.5cm，伤口少量渗血。受伤后约10分钟，患者左足背开始出现肿胀，并逐渐向上蔓延，同时伴有剧烈疼痛，呈持续性胀痛，难以忍受。患者自行用布条在左踝关节上方进行绑扎，绑扎较紧，每隔30分钟左右松解1分钟。受伤后2小时，肿胀已蔓延至左小腿中下段，局部皮肤温度升高，患者出现头晕、恶心等症状，但未呕吐。受伤后3小时，患者被家人送至当地卫生院，给予伤口局部消毒、肌注破伤风抗毒素等处理，并静脉输注生理盐水500ml。因病情进展较快，当地卫生院建议转至我院进一步治疗，遂于当日18时抵达我院急诊科。三、护理评估（一）生命体征入院时测量患者体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。经过初步处理后，2小时后复测体温37.0℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。（二）局部伤口情况左足背外侧可见两个明显齿痕，间距1.5cm，伤口周围皮肤呈紫红色，有少量血性渗出物。左足背及左小腿中下段明显肿胀，肿胀范围上至左膝关节下方3cm处，下至足趾。用软尺测量左小腿最肿胀处周径为38cm，健侧同水平周径为30cm。局部皮肤温度较健侧高，触之患者疼痛明显，足背动脉搏动可触及，患肢活动时疼痛加剧，足趾感觉略有麻木。（三）全身情况患者神志清楚，精神状态尚可，但因疼痛和担心病情而略显焦虑。主诉头晕、恶心感较入院时稍有缓解，未出现呕吐、呼吸困难、胸闷等症状。（四）实验室检查血常规检查显示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数180×10⁹/L。凝血功能检查：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质检查：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。（五）辅助检查左小腿X线检查未见骨折及异物残留。超声检查显示左小腿软组织肿胀，皮下组织间隙增宽，未见明显脓肿形成。四、护理问题（一）急性疼痛与毒蛇咬伤后局部组织损伤、肿胀及毒素刺激有关，患者主诉左足背及左小腿疼痛剧烈，VAS评分达7分。（二）组织肿胀由毒蛇毒素导致血管通透性增加、局部血液循环障碍引起，表现为左足背及左小腿明显肿胀，且肿胀范围有蔓延趋势。（三）潜在并发症：感染由于伤口存在开放性损伤，且局部组织坏死、肿胀，易导致细菌滋生，存在感染的风险。（四）潜在并发症：休克毒蛇毒素可能影响循环系统，导致有效循环血量不足，加之伤口出血等情况，有发生休克的潜在危险。（五）焦虑患者因对病情预后不确定、疼痛以及陌生的医疗环境而产生焦虑情绪，表现为情绪紧张、频繁询问病情。（六）知识缺乏患者及家属对毒蛇咬伤后的急救知识、护理要点及康复注意事项了解不足，如自行绑扎方法不规范等。五、护理措施（一）缓解疼痛遵医嘱给予镇痛药物，如肌肉注射哌替啶50mg，用药后密切观察患者疼痛缓解情况，每30分钟评估一次VAS评分，记录疼痛变化。保持患者患肢处于舒适体位，避免受压，可适当抬高患肢15°-30°，以促进血液回流，减轻疼痛。避免对伤口局部进行热敷、按摩或挤压，以防加重疼痛和毒素扩散。为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，指导患者通过听音乐、深呼吸等方式分散注意力，缓解疼痛。（二）减轻组织肿胀密切观察患肢肿胀情况，每2小时测量一次左小腿最肿胀处周径，并记录肿胀范围的变化，观察皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生。严格按照医嘱进行局部切开减压术后护理，保持伤口引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，定期更换敷料，确保伤口清洁干燥。遵医嘱使用抗蛇毒血清、利尿剂等药物，观察药物疗效及不良反应，如有无过敏反应等。指导患者避免患肢过度活动，防止肿胀加重，在病情允许的情况下，可协助患者进行患肢远端的轻微活动，促进血液循环。（三）预防感染严格执行无菌操作，在进行伤口护理、更换敷料时，确保操作环境和器械的无菌。每日观察伤口情况，查看有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，如有异常及时进行细菌培养和药敏试验，并根据结果调整抗生素使用。遵医嘱合理使用抗生素，如静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，观察药物疗效及不良反应。指导患者注意个人卫生，保持患肢清洁，避免接触污染物，防止伤口感染。（四）预防休克密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察意识状态、面色、皮肤黏膜温度及湿度等，发现血压下降、脉搏细速、面色苍白等休克先兆时，立即报告医生并配合抢救。建立两条静脉通路，保证液体和药物的顺利输入，根据患者的血压、心率等情况调整输液速度，维持有效循环血量。观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血，呕吐物、排泄物有无血便、血尿等，定期复查血常规、凝血功能等指标。做好抢救准备工作，备好抢救药品和器械，如肾上腺素、多巴胺、输液泵等，确保在发生休克时能够及时进行抢救。（五）缓解焦虑主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听他们的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者及家属详细介绍病情、治疗方案、护理措施及预后情况，让他们了解疾病的相关知识，减轻对未知的恐惧，增强治疗信心。鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖和关怀。及时向患者反馈病情变化和治疗效果，让患者看到治疗的进展，缓解焦虑情绪。（六）健康指导向患者及家属讲解毒蛇咬伤后的急救知识，如正确的绑扎方法（在伤口近心端用布带绑扎，松紧度以能容纳一指为宜，每隔15-30分钟松解1-2分钟，避免长时间绑扎导致肢体缺血坏死）、伤口初步处理（用清水或肥皂水冲洗伤口等）。指导患者及家属观察病情变化的要点，如患肢肿胀、疼痛的变化，有无全身症状出现等，告知他们如出现异常情况应及时告知医护人员。向患者介绍饮食注意事项，指导其进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，以促进伤口愈合。告知患者康复期的功能锻炼方法，如在伤口愈合后逐渐进行患肢的屈伸、旋转等活动，避免长时间制动导致关节僵硬、肌肉萎缩，指导患者循序渐进地增加活动量。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因被毒蛇咬伤左足背外侧入院，入院时存在明显的局部疼痛、肿胀，伴有头晕、恶心等症状。经过积极的治疗和护理，目前患者疼痛有所缓解，VAS评分降至3分；左小腿肿胀程度减轻，周径较入院时减少2cm；生命体征平稳，未出现感染、休克等并发症；患者焦虑情绪得到缓解，对疾病的认知和自我护理能力有所提高。在护理过程中，密切观察病情变化，及时采取有效的护理措施，保证了治疗的顺利进行，促进了患者的康复。（二）医嘱用药方面：继续遵医嘱静脉滴注抗蛇毒血清（根据毒蛇种类确定），直至病情稳定；继续静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，预防感染；根据疼痛情况，必要时肌肉注射哌替啶50mg缓解疼痛；可遵医嘱使用维生素C、维生素B族等药物，促进组织修复。伤口护理：每日更换伤口敷料，保持伤口引流通畅，观察伤口愈合情况，如伤口无明显渗液、红肿，可在术后48-72小时根据