肾结石护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义肾结石是晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在肾脏的异常聚积所致，为泌尿系统的常见病、多发病。男性发病多于女性，多发生于青壮年，左右侧的发病率无明显差异，90%含有钙，其中草酸钙结石最常见。结石形成时多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱，输尿管结石几乎全部来自肾脏。（二）病因代谢异常：代谢异常是结石形成的最主要因素。尿液中钙、草酸、尿酸、胱氨酸等浓度升高，或枸橼酸、镁等抑制结石形成的物质减少，都可能导致结石形成。例如，高钙尿症是含钙结石最常见的危险因素，可由甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒等疾病引起；高草酸尿症可能因肠道吸收草酸过多或体内代谢异常导致。尿路梗阻：尿路梗阻会导致尿液淤积，尿液中的晶体容易沉淀形成结石。常见的梗阻原因包括肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管结石、前列腺增生等。梗阻还会继发感染，进一步促进结石的形成。感染：尿路感染时，细菌分解尿素产生氨，使尿液pH值升高，尿酸盐易于沉淀，同时细菌、坏死组织等可成为结石的核心，促使结石形成。此外，感染还会改变尿液的成分和性质，有利于结石的生长。药物因素：某些药物在体内代谢后，其代谢产物可在尿液中形成结晶，进而形成结石。如长期服用磺胺类药物、维生素D过量、皮质类固醇等，都可能增加肾结石的发病风险。饮食因素：饮食结构不合理也是肾结石形成的重要原因。长期大量摄入高钙、高草酸、高嘌呤食物，如牛奶、豆制品、菠菜、动物内脏等，会使尿液中相应的晶体物质浓度升高。同时，饮水过少会导致尿液浓缩，晶体容易沉淀。（三）分类草酸钙结石：最常见，占肾结石的80%左右，质地较硬，表面粗糙，呈桑椹状或鹿角状，颜色为棕褐色或黑色，在X线片上易显影。磷酸钙结石：占肾结石的6%-9%，质地较脆，表面粗糙，常呈鹿角状，颜色为灰白色或黄色，在X线片上可显影。尿酸结石：占肾结石的5%-10%，质地较硬，表面光滑，呈圆形或椭圆形，颜色为黄色或棕红色，在X线片上不易显影，需通过B超或CT检查诊断。胱氨酸结石：较少见，占肾结石的1%-2%，多为遗传性疾病所致，质地较软，表面光滑，呈蜡样外观，颜色为淡黄色，在X线片上显影较差。（四）临床表现疼痛：是肾结石最常见的症状。结石较小、活动度大时，可引起肾盂输尿管平滑肌痉挛，导致肾绞痛，表现为突然发作的腰部或上腹部剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，可向会阴部、腹股沟区放射，伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症状。结石较大、活动度小时，疼痛多为腰部酸胀或隐痛。血尿：多为镜下血尿，少数为肉眼血尿，常在疼痛后出现，这是由于结石损伤尿路黏膜所致。排石：少数患者可自行排出细小结石，是诊断肾结石的重要依据。感染症状：结石并发感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，严重时可出现发热、寒战等全身症状。梗阻症状：结石梗阻可导致肾积水，长期梗阻会影响肾功能。双侧上尿路梗阻或孤立肾梗阻时，可出现少尿或无尿，严重者可发生急性肾衰竭。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男，42岁，个体工商户，汉族，已婚，育有一子一女。患者于2025年7月15日因“右侧腰腹部疼痛1天，加重2小时”入院。（二）主诉右侧腰腹部疼痛1天，加重2小时。（三）现病史患者1天前无明显诱因出现右侧腰腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。当时未予重视，未进行特殊处理。2小时前疼痛突然加重，呈阵发性绞痛，向会阴部放射，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊，急诊行泌尿系超声检查提示：右肾集合系统内可见一大小约1.2cm×0.8cm的强回声光团，后方伴声影，右肾中度积水。急诊以“右肾结石、右肾积水”收入我科。患者自发病以来，精神状态较差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。（四）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。（五）个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史。吸烟15年，每日约10支；饮酒10年，每日约2两白酒。无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。（六）婚育史25岁结婚，配偶体健，育有一子一女，子女均健康。（七）家族史父母体健，否认家族性遗传病史，否认与患者类似疾病史。三、护理评估（一）生命体征T37.0℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。（二）一般状况患者神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，查体合作。发育正常，营养中等，自主体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。（三）头颈部头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。（四）胸部胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心音有力，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（五）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。右侧腰腹部有明显压痛，伴有反跳痛，右侧肾区叩击痛阳性。肠鸣音活跃，每分钟5-6次。无移动性浊音。（六）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿。（七）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。（八）辅助检查血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，红细胞5.0×10¹²/L，血红蛋白150g/L，血小板220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），红细胞（+++），白细胞（+），尿比重1.025，pH值5.5。肾功能：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。泌尿系CT：右肾中盏可见一大小约1.2cm×0.8cm的高密度影，边界清晰，右肾肾盂肾盏扩张，肾实质受压变薄，右侧输尿管上段轻度扩张。四、护理问题（一）急性疼痛：与结石刺激输尿管黏膜引起平滑肌痉挛有关患者表现为右侧腰腹部阵发性绞痛，疼痛评分（VAS）为7分，伴有恶心、呕吐等症状，影响患者的休息和情绪。（二）体液不足的风险：与恶心、呕吐导致体液丢失有关患者入院前呕吐2次，量约200ml，目前精神萎靡，口唇略干燥，皮肤弹性稍差，存在体液不足的风险。（三）焦虑：与疾病急性发作、疼痛剧烈、担心治疗效果及预后有关患者因突发剧烈疼痛，对疾病缺乏了解，担心治疗效果和恢复情况，表现为情绪紧张、烦躁不安，反复询问病情。（四）潜在并发症：感染、肾功能损害患者尿常规检查提示白细胞（+），存在尿路感染的可能；右肾中度积水，长期梗阻可能导致肾功能损害。（五）知识缺乏：与对肾结石的病因、治疗、预防及自我护理知识不了解有关患者对肾结石的形成原因、治疗方法、饮食注意事项及出院后的自我护理等知识缺乏了解，未采取有效的预防措施。五、护理措施（一）缓解疼痛卧床休息：嘱患者卧床休息，取舒适体位，避免剧烈活动，以减轻疼痛。病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每30分钟评估一次疼痛评分（VAS），并记录。遵医嘱用药：遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌肉注射，以缓解输尿管平滑肌痉挛；疼痛剧烈时，遵医嘱给予哌替啶注射液50mg肌肉注射。用药后观察药物疗效及不良反应，如有无口干、面红、视物模糊等。物理止痛：可采用局部热敷的方法，用热水袋或热毛巾敷于右侧腰腹部，每次15-20分钟，每日3-4次，以促进局部血液循环，缓解疼痛。但需注意避免烫伤。心理护理：与患者进行沟通交流，倾听其诉说，给予心理安慰和支持，指导患者通过深呼吸、听音乐等方式分散注意力，减轻疼痛带来的不适。（二）预防和纠正体液不足病情监测：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜弹性、口唇湿润度及尿量等，每小时测量一次尿量，记录24小时出入量。补充液体：遵医嘱给予静脉补液，输注0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液，以补充体液和电解质，维持水、电解质平衡。根据患者的呕吐量、尿量及血液生化检查结果调整补液量和速度。饮食指导：待患者呕吐停止、腹痛缓解后，指导其少量多次饮用温开水或清淡流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食和普通饮食。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道不适。（三）减轻焦虑心理支持：主动与患者及家属沟通，向他们介绍疾病的相关知识、治疗方法、预后情况及成功案例，消除其顾虑和恐惧心理。鼓励患者表达自己的感受，耐心解答其提出的问题。环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界刺激，有利于患者休息和情绪稳定。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖和关爱，增强其战胜疾病的信心。（四）预防并发症预防感染：遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢呋辛钠注射液2.0g静脉滴注，每日2次，以控制感染。观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、瘙痒等过敏反应。保持会阴部清洁卫生，每日用温水清洗会阴部2次，勤换内裤，预防尿路感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少细菌滋生。密切观察患者的体温变化，每4小时测量一次体温，如出现发热，及时通知医生处理。保护肾功能：密切观察患者的肾功能指标，如肌酐、尿素氮等，定期复查肾功能。观察患者的尿量、颜色及性质，如出现尿量减少、血尿加重等情况，及时报告医生。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。（五）健康指导疾病知识指导：向患者及家属讲解肾结石的病因、形成过程、临床表现、治疗方法及预防措施等，提高其对疾病的认识。饮食指导：告知患者根据结石成分调整饮食。对于草酸钙结石患者，应限制高草酸食物的摄入，如菠菜、苋菜、空心菜、芥菜、竹笋、巧克力、浓茶等；高钙尿症患者应限制高钙食物，如牛奶、豆制品等。尿酸结石患者应避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、啤酒等，同时可服用碳酸氢钠碱化尿液。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以稀释尿液，减少晶体沉淀。活动指导：指导患者适当进行运动，如散步、慢跑、跳绳等，有利于小结石的排出。但避免剧烈运动，以免结石移动引起疼痛或梗阻。用药指导：向患者讲解出院后所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱其遵医嘱按时服药，不可擅自增减药量或停药。自我监测与复诊指导：告知患者出院后如出现腰腹部疼痛、血尿、发热等症状，应及时就医。指导患者定期复查泌尿系超声、肾功能等，以便及时发现结石复发或肾功能异常。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，因“右侧腰腹部疼痛1天，加重2小时”入院，诊断为右肾结石、右肾积水。入院后，通过密切观察病情、给予止痛、补液、抗感染等治疗及相应的护理措施，患者疼痛得到有效缓解，未发生明显的体液不足及感染等并发症，焦虑情绪有所减轻，对疾病相关知识有了一定的了解。目前患者生命体征平稳，右侧腰腹部疼痛明显缓解，VAS评分降至2分，无恶心、呕吐，饮食、睡眠尚可，尿量正常。（二）医嘱饮食：清淡易消化饮食，多饮水，每日饮