安全生产事故分析

国家电网公司

安全生产事故分析培训目的了解国家电网公司20XX年安全生产事故的总体情况；通过对20XX年人身、电网、设备事故分析，了解各类事故发生的主要特点和一般规律；分析和思考安全生产管理存在的主要问题及应采取的对策措施。几点说明国家电网公司20XX年安全生产事故报告是在各网省公司共同参与下完成的，在此对大家的辛勤工作表示感谢！20XX年事故分析仅依据所统计的各类事故，农电事故和一类障碍未纳入分析范围，因此，分析报告可能存在片面性。20XX年电网和设备事故详细的技术分析不作展开，请参考20XX年事故报告和生产部的设备评估报告。国家电网公司20XX年安全生产事故分析人身伤亡事故统计分析电网和设备事故统计分析误操作事故统计分析事故暴露的主要问题和对策措施国家电网公司20XX年安全生产事故总体情况20XX年，国家电网公司安全生产形势总体稳定，没有发生对社会造成重大影响的停电事件，没有发生性质严重的电网稳定破坏事故，没有发生重大及以上设备事故。国家电网公司20XX年发生人事伤亡事故19起，死亡16人、重伤12人，死亡事故比2004年增加3起，增加9人；发生电网事故63起，比2004年减少44起，同比下降41.1％；发生一般设备事故208起，比2004年减少88起，同比下降29.7％。国家电网公司2003－20XX年事故情况注：伤亡人数指重伤和死亡人数国家电网公司2003－20XX年事故情况对比20XX年人身伤亡事故统计分析第一部分人身伤亡事故事故统计分析事故主要原因典型事故案例20XX年人身伤亡事故总体情况20XX年公司系统电力生产、基本建设共发生人身伤亡事故19起，死亡16人，重伤12人；电力生产伤亡事故12起，死亡4人、重伤8人；基本建设伤亡事故7起，死亡12人、重伤4人。20XX年人身伤亡事故分布情况20XX年人身伤亡事故按类别分析高处坠落8起，死亡9人，重伤6人占57.1％触电事故9起，死亡4人，重伤5人，占32.1％20XX年人身伤亡事故按原因分析原因起数死亡重伤小计比例％合计19161228违章违纪13771450安全措施欠缺231414.3劳动组织不合理1113.6设备工具缺陷161725安全防护用品缺陷1113.6作业环境不安全1113.620XX年人身伤亡19起事故中，有13起事故由于不严格执行安规、三违严重、安全措施欠缺等引起，占总数的68％。成为人身事故发生的最主要因素。违章违纪问题是当前安全生产中最突出的问题20XX年人身伤亡事故特点受伤害人本人违章违纪行为突出。20XX年有13人因本人违章受到伤害，占事故总人数的46％。工作负责人、班组长和监护人对违章现象制止不力，不认真履行职责，甚至带头违章现象严重。临时工、民工伤亡比重较高。20XX年28人中有13人为临时工和农民工，占伤亡人数的46.4％。新参加工作人员、新转岗人员为人身事故的危险点。施工机具和安全防护装置质量问题成为导致重大人身伤亡事故的主要因素。

20XX年人身伤亡事故主要原因19起触电事故（4起死亡和5起重伤）主要原因：不办理工作票或擅自扩大工作范围；不验电、不挂接地线、不正确使用安全工具；监护不到位等严重违章行为。

8起高处坠落事故主要原因：基建工程施工中工作人员随意跨越安全栏杆或不走安全通道；劳动组织不合理，安全措施不到位；施工设备装置缺陷

对人身安全构成严重威胁。20XX年人身伤亡事故主要原因2施工现场大量使用临时工、农民工，临时工、农民工安全意识和自我保护能力低下、临时工安全教育和现场监督管理不到位。检修施工现场安全生产秩序混乱，现场标准化作业水平不高，人员习惯性违章严重是导致人身伤害事故发生的重要管理因素。20XX年人身伤亡事故典型案例11月17日，陕西省西北电建第四工程公司，在江苏常州电厂2

60万千瓦机组烟囱拆除鼓圈的施工中，由于卷扬机刹车失灵，造成6人死亡、1人重伤，伤亡人员均为西北电建第四工程公司雇佣的临时工。主要原因：卷扬机存在质量问题、执行作业程序不严肃。7月23日四川送变电公司在500kV杆塔组立施工中，在突遇大风情况下发生施工抱杆倾倒，塔上施工人员坠落，造成2人死亡、1人重伤、2人轻伤事故。主要原因：组织、技术、安全措施不完备。20XX年人身伤亡事故典型案例26月22日，江苏电建三公司镇江电厂工地一热工试验工，从楼梯口拦好的红白警戒绳下方钻过，踏空坠落至零米受重伤，一名副经理为去救人，慌乱中也从楼梯口拦好的警戒绳钻过，同样踏空坠落至零米，抢救无效死亡。主要原因：不按作业指导书施工、违章穿行。4月13日，吉林省电力建设总公司在大唐长春热电二厂二期工程施工中，一名土建技术员到新扩建的汽机厂房屋顶查看雨水漏斗，违章跨越两屋顶间的缝隙，踩在用保温岩棉覆盖的孔洞上，坠落死亡；主要原因：违章穿行。

20XX年人身伤亡事故典型案例32月26日，四川资阳公司线路检修时，工作人员在下塔时失去监护，擅自进入带电区域，造成触电死亡；主要原因：误入带电线路、监护不力。3月8日，西藏拉萨电业局修试所设备预试工作现场未装设隔离遮拦，又失去监护，一名工作人员走错间隔触电死亡；主要原因：安全设施不完备、失去监护。5月25日，西藏拉萨电业局检查线路接地故障，现场人员将要停电的线路报错，导致未对要检查的线路停电，工作人员在没有验电和挂接地线的情况下爬上杆塔，触电死亡；主要原因：安全意识淡薄、严重违章。20XX年人身伤亡事故典型案例46月30日，湖南常德电业局在检修10kV开关柜时，工作负责人对工作任务、工作内容、停电范围不清楚就开工，超停电范围作业，检修人员误入带电间隔，造成1人重伤、1人轻伤的触电事故。主要原因：工作组织不力，严重违章。

8月28日，湖南娄底电业局修试安装公司对10千伏开关间隔进行小修、预试时，工作负责人擅自将柜内静触头挡板顶起，触电死亡；主要原因：安全意识淡薄、严重违章。？大量重复性、常规性、“驾轻就熟”的检修施工作业为什么还会发生严重的人员失误？违章违纪现象为什么屡禁不止？班组长等安全生产的“中流砥柱”为什么不够坚强？简单作业现场为什么会出现管理秩序混乱不堪的现象？安全生产的最基本单元－班组如何才能达到“人人、事事、时时”安全的目标？20XX年电网和设备事故分析第二部分电网和设备事故

20XX年电网和设备事故统计分析20XX年电网和设备事故主要原因典型事故案例20XX年电网和设备事故总体情况20XX年公司系统共发生电网、设备事故271起，其中电网事故63起，比去年减少44起，下降41.1%；设备事故208起，比去年减少88起，下降29.7%。20XX年电网和设备事故分布情况20XX年电网和设备事故分布情况事故分布在一定程度上反映了电网结构、设备质量、运行维护等方面的问题20XX年电网和设备事故原因分析2004、20XX年电网和设备事故原因对比2004、20XX年电网和设备事故原因对比与2004年相比，因制造、施工质量不良引起的电网和设备事故，因外力破坏引起的设备事故有较大幅度下降。但由于运行维护管理不到位、恶性误操作等具有明显管理和人员责任的电网和设备事故并没有明显下降。20XX年电网和设备事故按设备类型分析20XX年271起电网和设备事故中，输电事故106起，占总数的39.1%；继电保护、安全自动装置等二次系统事故45起，占总数的16.6%；变压器、电抗器事故21起，占总数的7.7%；断路器事故21起，占总数的7.7%；发电厂设备事故20起，占总数的7.4%；其它设备事故58起，占总数的21.4%20XX年输电事故原因分析大风、雷电、覆冰、洪水等恶劣天气原因占输电事故总数的45％，成为首位因素；线路保护区内违章施工、违章种植、盗窃线路杆塔器材等外力破坏原因占输电事故总数的37％，成为第二位因素；20XX年继电保护事故分析1变压器保护、安全自动装置、线路保护事故三类占继电保护事故的84％20XX年继电保护事故分析2运行维护不当、装置制造质量不良、继电保护设计问题是导致继电保护事故的主要因素。20XX年变压器、电抗器事故20XX年共发生变压器、电抗器设备事故21起，占电网和设备事故总数的7.7％；设备事故原因分析，设备制造质量原因11起，占52％；运行、检修质量问题5起，占24％；其他因素占5起，占24％。设备制造质量问题和运行管理问题仍然是变压器事故的主要原因。20XX年断路器事故20XX年21起断路器设备事故，占电网和设备事故总数的7.7％；运行、检修质量原因9起，占43％；设备制造质量问题4起，占19％；设计、施工调试质量问题3起，占14％，其他因素5起，占24％。运行检修质量问题、设备制造质量问题是断路器事故的主要原因。20XX年发电厂设备及其他20XX年发电厂设备事故共发生20起，其中汽（水、燃气）轮机事故5起，占25％；发电厂电气设备事故12起，占60％；热控系统等3起，占15％。20XX年其他设备引起的电网和设备事故共58起，其中10-35kV开关柜内部短路、隔离开关支柱瓷瓶断裂、电流互感器爆炸等设备质量问题较为突出。

详细设备事故技术分析请参考《国家电网公司20XX年安全生产事故报告》和《国家电网公司20XX年输变电设备评估报告》20XX年电网和设备事故主要原因分析1日趋增多的灾害性天气对电网和设备安全构成严重威胁。

20XX年，因恶劣气候引发电网和设备事故61起，占电网和设备事故总数的23%。2电力设施遭受外力破坏事件频繁发生。20XX年由于外力破坏引起的电网、设备事故共41起，占输电事故总数的37%。施工破坏、车辆撞杆塔引发事故22起，占外力破坏事故的53.7%；偷盗电力设施器材，引发事故11起，占外力破坏事故的26.8%；异物短路、山火等其它外力引发的事故8起，点外力破坏事故的19.5%。

20XX年电网和设备事故主要原因分析3具有人员和管理责任的继电保护“三误”问题突出。20XX年45起继电保护事故中，继电保护安装、调试、检修、运行人员误动、误碰、误（漏）接线等“三误”事故以及误投停压板、误整定等有明显人员责任的误操作事故较为突出，占继电保护事故的60％以上；其次是继电保护装置设计、制造质量问题较为突出。20XX年电网和设备事故主要原因分析4设备质量问题仍较为突出，对安全生产构成严重威胁。20XX年，因设备设计、制造、安装工艺等质量问题引发事故74起，占电网和设备事故总数的27.3%；

20XX年，发生8起互感器事故，有6起是因为制造质量不良引发的，占互感器事故的75%。

20XX年，发生21起变压器、电抗器事故，因制造质量、制造不艺、材质不良引发的事故11起，占变压器、电抗器事故的52.4%。隔离开关支柱绝缘子质量问题突出。20XX年电网和设备事故主要原因分析5部分单位安全管理基础薄弱，人员责任事故突出。20XX年，公司系统共发生人员责任事故71起，占事故总数的26.2%。其中恶性误操作事故12起，一般误操作原因11起，继电保护人员“三误”原因18起，运行维护管理不到位原因21起，检修质量不良原因事故9起，人员责任事故比较突出。【稍后分析】20XX年因操作不当、检修质量不良、管理不到位等引发事故30起，占变电事故总数的11.1%。20XX年电网和设备事故典型案例12月7日至19日，华中地区出现罕见的大范围长时间雨雪冰冻天气，湖南、湖北电网输变电设备严重覆冰，引起500千伏线路大范围冰闪跳闸和倒塔断线，220千伏及以上线路共发生故障跳闸80次，倒塔41处。6月14日，江苏电网突然遭受罕见的龙卷风、雷雨和冰雹袭击，造成500千伏线路10基铁塔倒塌，华东电网500千伏输电断面严重超稳定限额运行。7月中旬至10月初，浙江、福建、上海、江苏、山东、江西电网分别遭受第5号台风“海棠”、第9号台风“麦莎”、第10号台风“珊瑚”、第13号台风“泰利”、第15号台风“卡努”、第19号台风“龙王”的影响，据统计，共造成35千伏～500千伏电压等级主变压器跳闸和拉停共计167次，35千伏～500千伏电压等级输配电线路跳闸和拉停共计689次。（自然灾害）20XX年电网和设备事故典型案例22月21日，宁夏石嘴山供电局220千伏落石滩变电站220千伏母联CTC相故障，两套220千伏母差保护动作切除220千伏母线所有元件，造成落石滩变电站全停，同时造成该站馈供的两座220千伏变电站全停，共损失负荷34万千瓦。11月27日，四川电网500千伏谭家湾变电站1号主变500千伏侧开关B相CT因制造质量不良爆炸，顶部冲开，正上方引流线及绝缘子被砸伤，1号主变跳闸，同时500千伏II母差动保护动作跳闸。2月22日，东北赤峰电业局220千伏林东变，一台主变高压侧一加强筋内箱体裂纹，杂质从裂纹处流入本体，造成内部短路，导致林东变全停。（设备质量）20XX年电网和设备事故典型案例31月13日，四川绵阳电业局220千伏永兴变电站在进行更换永孟西线2032刀闸工作时，由于支在电缆沟盖板上的吊车前左腿压断电缆盖板，吊车左腿下陷并倾倒，吊臂砸坏220千伏#2母线，母线短路，造成全站停电，同时造成该站供电的4个110千伏变电站全停，损失负荷9万千瓦。3月11日，湖北武汉供电公司220千伏锅顶山变电站#8主变高压侧开关C相CT因检修质量不良，绝缘受潮，粉碎性爆炸，造成220千伏#8主变差动、220千伏#11、#12母线差动保护动作，跳开220千伏母线上所有开关，锅顶山变电站全站失压，损失负荷4.9万千瓦。（人员责任）20XX年安全生产事故报告第三部分误操作事故20XX年误操作事故统计分析20XX年误操作事故主要原因典型事故案例20XX年误操作事故总体情况20XX年共发生41起误操作事故。其中：恶性误操作事故12次，占误操作事故的29.3%；继电保护“三误”事故18次，占误操作事故的43.9%；一般电气操作操作事故11次，占误操作事故的26.8%。20XX年误操作事故分布情况20XX年恶性误操作事故分析20XX年共发生12起恶性误操作事故，其中：带接地线误合断路器（隔离开关）发生7起，占恶性误操作事故总数的58.3％；带电挂（合）接地线（接地开关）发生3起，占25％；带负荷误拉隔离开关发生2起，占16.7％。220kV、110kV两个电压等级共发生恶性误操作事故8起，占总数的66.6%；110kV、220kV隔离开关和断路器（包括线路）及10kV高压开关柜是易发生误操作的重点设备或部位。变电运行人员责任占8起，检修、施工、试验、调度人员责任各1起。运行操作人员走错间隔（位置），操作前不认真核对设备编号，擅自解锁，监护不力是引发恶性误操作事故的主要原因。20XX年继电保护“三误”事故分析20XX年继电保护人员“三误”事故共发生18起，其中：误碰、误动事故11次，占“三误”事故的61.1%，其次是误（漏）接线4次事故，占“三误”事故的22.2%。继电保护人员误碰、误动、误（漏）接线和不良的工作习惯原因占55.6%。保护人员运行人员试验人员施工人员远动通信人员检修人员合计102221118误漏拉开关误漏投停保护误漏投退压板误调度调整不当合计333111120XX年一般电气误操作事故20XX年发生一般电气误操作事故11起，按技术分类统计，主要是误拉开关、误投停保护和误投停保护压板。按人员责任统计，主要是变电运行、继电保护、检修人员工作不认真、现场监督不到位造成。运行人员继保人员检修、外包人员调度人员合计53211120XX年误操作事故主要原因防误操作的组织措施不落实，规章制度执行不严。主要表现在“两票三制”流于形式，操作时不检查设备位置、名称、编号，不唱票复诵，无监护人操作、非操作人员操作和监护人不履行监护职责等习惯性违章现象屡次发生。

无票操作、擅自解锁操作等严重违章现象严重。防误闭锁装置功能不完善、运行不可靠。从客观上促使操作人员解锁操作，使防误闭锁装置失去作用。闭锁装置维护责任不明确、消缺不及时等问题突出；装置质量较差，通信失灵、锁具锈蚀卡涩等现象较为严重。20XX年误操作典型案例14月6日，湖北武汉供电公司220千伏花山变电站发生一起带地线合110千伏开关的恶性误操作事故。4月5日110千伏花石线花32开关停电检修，在检修工作报完工后，一副临时接地线未拆除，定期巡视中也未发现临时接地线，造成带地线合闸的恶性误作事故。6月4日，山西临汾供电公司500kV临汾变监护人和操作人严重违反《安规》，在拉开三组刀闸的情况下没有填写倒闸操作票，没有认真核对设备编号和状态，不执行监护复诵制度，工作中跨越安全遮栏，又随意进行解锁操作，造成带电合接地刀闸。20XX年误操作典型案例21月14日，湖南娄底电业局500kV民丰变由于运行人员在倒闸操作过程中，走错间隔，在未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名你、位置和编号，并且在合接地刀闸前没有验电就盲目操作，造成带电合母线地刀的恶性误操作事故，该站防误装置缺陷长期未消除，合220kV母线地刀操作中需解锁的问题一直未解决

。3月30日，宁夏银川供电局110kV盈北变发生的恶性误操作事故，就是操作人员、监护人员、第二监护人员在无调度命令、无操作票的情况下违章强行解锁操作，造成带接地线合刀闸。

20XX年误操作典型案例34月25日，福建莆田电业局220千伏笏石变电站，继保人员在拆除220千伏母差保护旧屏的接线时，没有及时包扎（另一侧已拆开）接线碰在一起，导致保护动作，开关跳闸，造成三座110千伏变电站失压。3月12日，江西抚州供电公司运行人员误投保护压板，导致母联开关动作，线路跳闸。2月18日，黑龙江哈尔滨电业局220千伏双城变因运行人员操作不当，致使跳闸切换压板搭落至线路上，造成开关动作，线路跳闸。

20XX年误操作典型案例49月19日，湖北500千伏双河变电站，刀闸检修人员在未办理工作票的情况下,便到现场处理刀闸缺陷。因双刀闸操作条件不满足，便短接闭锁回路，推上分合闸电源，试合刀闸，导致#4母线差动保护动作，8台220千伏开关跳闸。12月13日，宜昌超高压管理处江陵换流站在进行交流保护功能校验过程中，检修承包单位人员误投保护压板，导致保护动作，500千伏江复线停运，湖南电网与华中电网解列，低周减载装置动作切除负荷36万千瓦。

？如何使变电运行人员操作行为规范可控？如何彻底消除因擅自解锁操作导致的误操作事故发生？如何使防误闭锁装置更有效、更可靠？第四部分

20XX年事故暴露的主要问题和对策措施20XX年事故暴露的主要问题

安全管理基础薄弱，严重违反安规和规程制度的人员责任问题比较突出。

安全管理松弛，生产组织混乱，安全生产责任制未能细化落实到具体作业、施工现场，落实到具体作业人员；安全生产的基本规章制度如《安规》在作业现场未真正得到落实，各种形式的违章现象屡禁不止，制度执行力大打折扣；现场安全的关键人员如班组长、工作负责人、现场安全员、操作监护人未能有效发挥中流砥柱的作用，甚至带头违章、带头蛮干；作业行为的规范化、标准化程度不高，低级错误、简单错误重复发生，现场标准化作业推进不力；20XX年事故暴露的主要问题

一部分员工安全意识、自我保护意识不强，责任心和技能水平难以满足岗位要求，思想意识仍然停留在“要我安全”的阶段；安全管理停留在事故分析查处的被动管理阶段，安全风险辨识、评价与控制尚未有效开展；基建安全存在多方面问题，人身事故上升。部分领导对基建安全特别是火电施工安全重视程度不够，施工企业安全管理放松、安全生产基础管理工作滑坡。

施工企业超能力承揽工程，建设项目大量采用工程分包、劳务分包，大量雇佣临时工，企业安全管理能力难以满足工程管理需要。

20XX年事故暴露的主要问题

施工企业安全投入不足，施工机具老化，质量存在问题，施工设施简陋。现场赶工期、拼设备、打疲劳战的现象普遍存在，发生安全事故的风险增大。安全管理和技术管理存在不到位的现象，施工安全技术方案和采取措施的针对性不够，现场落实不到位，安全管理问题突出。

电网外部环境影响加重，外力破坏事故频繁发生

电力设施点多线长面广，社会公众对电力设施重要性认识不足，一些施工企业电力设施保护意识淡薄，违章施工作业；

20XX年事故暴露的主要问题电力设施保护工作不力，电力企业缺少必要的自我保护手段，行政执法的主体不到位，电力设施作为社会重要的基础公用设施并未得到足够的重视。电力设施保护的舆论氛围、工作机制尚未形成，企业电力设施保护投入不足，技防、人防措施落实不到位，特殊区段、特殊时段的防外破工作不力。突发性灾害天气对电网安全运行威胁加剧近年来台风、局部龙卷风、飑线风、强雷电、强降水等恶劣气候天气增多，对电力设施特别是输电线路运行安全威胁加剧。电力设施特别是输电线路在规划、设计、建设、运行等方面存在标准偏低、局部微气候现象认识不足，输电线路自身抵遇恶劣天气的能力不足等本质安全问题；20XX年事故暴露的主要问题输电线路特殊区段运行维护不到位，塔材、拉线被盗等严重缺陷发现、消除不及时，导致杆塔强度严重下降。网架结构薄弱、电力设备设施老化等本质安全问题仍未彻底解决一些区域电网、省级电网主网架不合理，抵御突发事件和灾害天气的能力不强，一些输电断面存在严重“卡脖子”问题，部分220－500kV变电站容载比偏低，不满足N-1要求。近两年来大量机组建设投产，电源分布缺少规划，电网运行方式调整困难。无功补偿不足、短路电流超标、电磁环网影响等电网安全问题较普遍存在。20XX年事故暴露的主要问题设备质量问题较为突出。20XX年，因设备设计、制造、安装工艺等质量问题引发事故74起，占电网和设备事故总数的27.3%，一方面暴露出一些电力设备制造质量上存在问题，另一方面在工程规划、设计、施工、运行、检修方面存在质量问题，电网安全的物质基础仍不够坚强。应采取的对策措施目标一：大幅度减少人身伤亡事故和人员责任事故。切实落实各级人员的安全生产责任制，强化安全生产工作的领导和监督。

按照“谁管理，谁负责”、“谁组织，谁负责”、“谁实施，谁负责”的原则，把安全生产责任落实到每项工作的管理者、组织者、实施者，落实到每个环节、每个岗位、每个员工。细化、量化考核标准，将安全管理纳入企业、车间、班组、个人的绩效考核；继续深入开展“爱心活动”、“平安工程”，落实“十条措施”，开展“零违章、零事故”个人、班组建设活动，培养员工的“爱心”、“平安”理念。

加强现场监督检查，从严查处习惯性违章作业行为。背景材料：杜邦对人员不安全行为分析杜邦积累的大量统计数据分析，人员不安全行为相关的因素有人员位置、防护装备、工具、设备和工作程序等（如图），杜邦安全的精细化管理重点就是针对96%的不安全行为所展开，通过对现场工作人员行为的熟练观察和沟通，来纠正不安全行为并防止再次发生。杜邦确立的安全管理目标是：将不安全行为降低到这样一种程度，即使严重伤害的概率趋近于零。

应采取的对策措施强化现场管理，全面推行标准化作业。

标准化管理是现代化大生产的经验结晶，是减少和消除人的不安全行为的有效手段。标准化作业要“立足于班组、立足于施工作业现场、立足于作业人员”，推动标准化作业从强制到自觉行为的转变。标准化作业指导书编制要遵循“安全可靠、简便易行、实用实效”的原则。加大开展标准化作业的检查和考核力度。将标准化作业提高到与“两票”同等重要的位置加以检查和考核。应采取的对策措施认真落实“两票三制”，强化防误闭锁装置运行管理。进一步提高解锁操作的控制等级，从严处罚擅自解锁操作、无票操作、无监护操作等严重违章行为。借鉴运行管理的先进经验，实行操作全过程录音管理，为过程控制和事后监督提供手段，消除操作中不唱票复诵，监护不到位等问题。进一步明确防误闭锁装置的全过程管理责任，特别是维护检修责任，解决防误闭锁系统维护上存在的“小问题忍、大问题拖”的问题，加强运行维护和缺陷管理，确保防误闭锁装置100％完好有效。

应采取的对策措施认真组织分析各类事故原因，严格事故考核和责任追究。

对待责任事故、同一性质重复发生的事故，各单位主要负责人必须亲自组织事故分析，彻底查明原因，吸取教训，举一反三，及时采取防范措施。坚持“四不放过”原则，对规划设计、招标采购、施工验收