（标准）转院途中协议书

转院途中协议书甲方（转院请求方）：_________，地址：_________，联系电话：_________乙方（接收方医院）：_________，地址：_________，联系电话：_________鉴于甲方患者_________（身份证号：_________），因_________原因，需从甲方医院转至乙方医院接受进一步治疗，为明确双方在转院过程中的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，经双方协商一致，特订立本协议。一、转院原因及病情简介甲方患者_________，目前病情为_________，经甲方医院诊断为_________，需要乙方医院的专科治疗。甲方同意将患者转至乙方医院治疗，乙方同意接收并承担相应的治疗责任。二、转院手续及费用承担1.甲方应负责办理患者转院所需的相关手续，包括但不限于病历资料、诊断证明、转院证明等，并确保所有资料真实、完整、有效。2.转院期间，患者的监护责任由甲方承担，直至乙方医院正式接收患者并承担监护责任。3.患者在转院途中的医疗费用，由甲方先行垫付，后续根据乙方医院提供的费用清单，由甲乙双方协商确定费用承担比例。具体费用承担比例如下：-甲方承担：_________-乙方承担：_________4.患者在转院途中的非医疗费用（如交通费、住宿费等），由_________承担。三、乙方医院的接收及治疗责任1.乙方医院应在收到甲方转院请求及相关资料后，及时安排接诊，并确保患者在转院途中的安全。2.乙方医院应按照患者的病情，提供必要的医疗救治和专科治疗，确保治疗质量和安全。3.乙方医院有权对患者进行必要的检查和诊断，以确定最佳治疗方案，但应提前告知患者或其家属，并征得同意。4.乙方医院应提供详细的病情告知和治疗方案说明，确保患者或其家属充分了解病情和治疗方案。四、患者及家属的权利和义务1.患者或其家属有权了解患者的病情、治疗方案及费用情况，并有权对治疗方案提出意见和建议。2.患者或其家属应积极配合乙方医院的治疗，遵守医院的相关规定，并提供必要的医疗资料和配合治疗。3.患者或其家属应确保提供的信息真实、完整，如有虚假信息，应承担相应的法律责任。五、违约责任1.若甲方未按约定办理转院手续或提供虚假资料，导致乙方医院无法及时接收患者，甲方应承担相应的违约责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.若乙方医院未按约定接收患者或提供不当治疗，导致患者病情恶化或产生其他不良后果，乙方应承担相应的违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决本协议的签订、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方医院所在地人民法院提起诉讼。七、协议生效及终止本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，直至患者治疗结束或双方协商一致终止协议。甲方（签字）：_________日期：_________乙方（盖章）：_________日期：_________患者或家属（签字）：_________日期：_________见证人（签字）：_________日期：____________________________________________________________________________________________________________________