银屑病关节炎关节腔注射护理查房记录

一、疾病介绍（一）疾病概述银屑病关节炎（PsoriaticArthritis，PsA）是一种与银屑病相关的慢性炎症性关节病，属于血清阴性脊柱关节病范畴。该病可发生于任何年龄，高峰发病年龄为30-50岁，无明显性别差异。银屑病关节炎不仅累及关节，还常伴皮肤银屑病损害，部分患者可出现指甲病变、肌腱端炎、脊柱炎等表现，严重者可导致关节畸形和功能障碍，极大地影响患者的生活质量。（二）病因与发病机制目前银屑病关节炎的病因和发病机制尚未完全明确，一般认为是遗传、免疫和环境等多因素共同作用的结果。遗传因素：家族聚集现象和双胞胎研究表明遗传因素在银屑病关节炎的发病中起重要作用。HLA-B27、HLA-B13、HLA-B17等基因与该病的发病密切相关，其中HLA-B27阳性者患病风险明显增加。免疫因素：免疫异常是银屑病关节炎发病的核心环节。T淋巴细胞、B淋巴细胞、细胞因子（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-17、白细胞介素-23等）在发病过程中发挥重要作用，它们可导致关节滑膜炎症、软骨和骨质破坏。环境因素：感染、创伤、药物、吸烟等环境因素可能诱发或加重银屑病关节炎。例如，链球菌感染可能与部分患者的发病相关；关节创伤可能诱发局部关节的炎症反应。（三）临床表现关节表现：关节症状多样，可累及外周关节、中轴关节等。外周关节受累时，多表现为不对称性关节炎，常见于手足小关节，可出现关节疼痛、肿胀、僵硬，晨僵时间较长，严重者可出现关节畸形，如“腊肠指（趾）”。中轴关节受累可表现为脊柱炎、骶髂关节炎，患者出现腰背部疼痛、僵硬，活动后可缓解。皮肤表现：皮肤银屑病损害是银屑病关节炎的重要特征，多表现为边界清楚的红斑、丘疹，上覆银白色鳞屑，好发于头皮、四肢伸侧等部位。其他表现：部分患者可出现指甲病变，如顶针样甲、甲剥离、甲下增厚等；还可出现肌腱端炎，表现为肌腱附着点处的疼痛和压痛；少数患者可累及眼部，出现结膜炎、葡萄膜炎等。（四）诊断与鉴别诊断诊断：目前临床上多采用CASPAR（ClASsificationcriteriaforPsoriaticARthritis）分类标准，具体如下：（1）炎性关节病（包括关节炎、脊柱炎、肌腱端炎）；（2）至少满足以下1项：①既往或目前存在银屑病；②银屑病家族史（一级或二级亲属）；③指甲银屑病（典型的顶针样甲、甲剥离等）；④类风湿因子阴性；⑤现症或既往存在肌腱端炎。符合上述（1）及（2）中至少3项者可诊断为银屑病关节炎。鉴别诊断：需与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病相鉴别。类风湿关节炎多为对称性多关节炎，类风湿因子阳性，无皮肤银屑病表现；强直性脊柱炎以中轴关节受累为主，HLA-B27阳性率高，无皮肤银屑病损害；痛风常表现为急性单关节炎，血尿酸升高，可与银屑病关节炎鉴别。（五）治疗原则银屑病关节炎的治疗目的是缓解症状、控制炎症、延缓病情进展、保护关节功能、提高患者生活质量。治疗方法包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗等。药物治疗：常用药物包括非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠）、改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特）、生物制剂（如肿瘤坏死因子-α拮抗剂、白细胞介素-17拮抗剂）、糖皮质激素等。非药物治疗：包括患者教育、物理治疗（如热疗、冷疗、康复锻炼）、职业治疗等，可帮助患者缓解症状、改善关节功能。手术治疗：对于严重关节畸形、功能障碍的患者，可考虑行关节置换术等手术治疗。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男，42岁，因“双手、双足多关节疼痛、肿胀伴活动受限1年，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。家族中其父亲患有银屑病，无其他自身免疫性疾病患者。（二）现病史患者1年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节及双足跖趾关节疼痛、肿胀，伴晨僵，晨僵时间约1小时，活动后稍有缓解。当时未予重视，未行特殊治疗。此后上述症状反复发作，时轻时重，曾在外院诊断为“类风湿关节炎”，给予布洛芬口服治疗，症状可暂时缓解，但停药后复发。1周前，患者上述关节症状明显加重，疼痛剧烈，影响睡眠及日常生活，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“银屑病关节炎”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠因关节疼痛受影响，大小便正常，近1个月体重减轻约2kg。（三）既往皮肤病变情况患者5年前无明显诱因于头皮出现散在红斑，上覆银白色鳞屑，曾在外院诊断为“银屑病”，给予外用药物（具体不详）治疗后，症状时好时坏，反复发作。近1年来，头皮及四肢伸侧银屑病皮疹较前增多。（四）入院查体一般情况：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高175cm，体重65kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：头皮、双肘、双膝伸侧可见散在大小不等的红斑，边界清楚，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。无黄染、皮疹、出血点，黏膜无充血、水肿。关节检查：双手掌指关节（2、3、4指）、近端指间关节（2、3指）及双足跖趾关节（2、3、4趾）肿胀、压痛明显，局部皮温稍高，关节活动受限。双手握力减弱，约3级。双膝关节、踝关节无明显肿胀、压痛，活动尚可。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，活动度可。其他检查：心肺腹检查未见明显异常。神经系统检查未见异常。（五）辅助检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L。血沉（ESR）：55mm/h，高于正常参考值（0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：30mg/L，高于正常参考值（0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：阴性。HLA-B27：阳性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围。双手、双足X线片：双手掌指关节、近端指间关节及双足跖趾关节可见关节间隙变窄，部分关节边缘可见骨质侵蚀，周围软组织肿胀。关节超声：双手掌指关节、近端指间关节及双足跖趾关节滑膜增厚，血流信号丰富，提示滑膜炎症。三、护理评估（一）生理功能评估疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）对患者关节疼痛进行评估，患者双手掌指关节、近端指间关节及双足跖趾关节疼痛评分均为7分（0-10分，10分为最剧烈疼痛），夜间疼痛评分可达8分，影响睡眠。关节功能评估：采用关节功能障碍指数（HAQ）评估患者关节功能，得分1.5分（0-3分，3分为最严重功能障碍），患者日常生活如穿衣、洗漱、进食等受到一定影响。皮肤评估：头皮、双肘、双膝伸侧银屑病皮疹面积约占体表面积的10%，皮疹处无破溃、感染，患者偶有瘙痒感。营养状况评估：患者近1个月体重减轻约2kg，BMI为21.2kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²），食欲稍差，饮食结构基本合理，无明显营养不良表现。睡眠评估：患者因关节疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差，易醒。（二）心理社会评估心理状态：患者因关节疼痛、活动受限及疾病反复发作，出现焦虑情绪，担心疾病预后及影响工作、生活，采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分65分（标准分，50分以下为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑），提示中度焦虑。社会支持：患者已婚，妻子及子女对其关心照顾，家庭支持良好。患者从事办公室工作，单位同事及领导对其病情较为理解，能给予一定的工作调整。疾病认知：患者对银屑病关节炎的病因、治疗、护理及预后了解较少，存在认知误区，如认为该病无法治愈、关节腔注射会有严重副作用等。（三）治疗依从性评估患者既往在外院治疗时，曾因药物不良反应（如胃部不适）自行停药，治疗依从性欠佳。本次入院后，对治疗方案存在疑虑，需加强沟通与指导，提高其治疗依从性。（四）关节腔注射相关评估注射部位：根据患者病情及检查结果，拟行双手掌指关节（2、3、4指）及双足跖趾关节（2、3、4趾）腔注射治疗。局部皮肤情况：注射部位皮肤无破溃、感染、皮疹等，符合注射条件。患者对注射的认知及配合程度：患者对关节腔注射治疗不了解，存在恐惧心理，担心疼痛及不良反应，需进行充分的健康教育，提高其配合度。四、护理问题（一）急性疼痛：与关节炎症有关患者关节疼痛明显，NRS评分7-8分，影响睡眠及日常生活，此为首要护理问题。（二）皮肤完整性受损风险：与银屑病皮疹有关患者存在多处银屑病皮疹，虽目前无破溃，但瘙痒可能导致患者搔抓，增加皮肤完整性受损的风险。（三）躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀、活动受限有关患者关节疼痛、肿胀明显，关节活动受限，HAQ评分1.5分，日常生活受到影响。（四）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关患者SAS评分65分，存在中度焦虑情绪。（五）知识缺乏：与对银屑病关节炎的病因、治疗、护理及预后不了解有关患者对疾病相关知识了解较少，存在认知误区。（六）治疗依从性不佳：与对治疗方案存在疑虑、曾有自行停药史有关患者既往治疗依从性欠佳，本次入院对治疗方案存在疑虑，可能影响治疗效果。（七）关节腔注射相关风险：与注射操作及患者配合度有关可能存在注射部位感染、出血、神经损伤等风险，且患者对注射存在恐惧心理，配合度可能不佳。五、护理措施（一）疼痛管理药物镇痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠缓释片75mg，每日1次口服），观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、皮疹等。若疼痛控制不佳，遵医嘱调整药物剂量或种类。物理治疗：（1）冷敷：对于关节肿胀、疼痛明显的部位，可给予冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次，以减轻炎症反应，缓解疼痛。（2）热疗：对于关节僵硬明显的部位，可给予热疗，如红外线照射，每次20-30分钟，每日1-2次，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻僵硬感。放松疗法：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练等放松疗法，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解疼痛及焦虑情绪。疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质、持续时间及缓解方式，及时调整护理措施。（二）皮肤护理皮肤清洁：指导患者保持皮肤清洁，使用温水洗澡，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。洗澡时动作轻柔，避免用力搓擦皮疹部位，以防皮肤破损。皮肤保湿：洗澡后及时涂抹温和的保湿剂，保持皮肤湿润，减轻瘙痒感。避免搔抓：告知患者搔抓可导致皮肤破损、感染，加重病情。若瘙痒明显，可遵医嘱给予外用止痒药物（如炉甘石洗剂）或口服抗组胺药物（如氯雷他定）。皮疹观察：每日观察皮疹的部位、形态、大小、颜色及有无破溃、感染等情况，发现异常及时报告医生。（三）功能锻炼与康复指导关节活动度训练：在患者疼痛缓解后，指导其进行关节活动度训练，如握拳、伸指、踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每个动作重复10-15次，每日2-3次，以维持关节活动度，防止关节僵硬。肌力训练：指导患者进行肌力训练，如握力球训练、直腿抬高训练等，以增强肌肉力量，提高关节稳定性。训练时应循序渐进，避免过度劳累。日常生活指导：指导患者在日常生活中注意保护关节，避免长时间负重、过度劳累及剧烈运动。选择合适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子，以减轻足部关节的负担。协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，必要时提供辅助器具，如助行器、握力器等。康复评估：定期评估患者关节功能恢复情况，根据评估结果调整康复训练计划。（四）心理护理建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听其诉说，了解其心理需求，给予关心、支持和鼓励，建立信任关系。健康教育：向患者介绍银屑病关节炎的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，纠正其认知误区，使其了解疾病的可控性，增强治疗信心。情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，给予针对性的情绪疏导。可采用转移注意力法，如让患者听音乐、看电影、阅读书籍等，帮助其缓解焦虑。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。心理评估：定期采用焦虑自评量表等工具评估患者心理状态，及时调整心理护理措施。（五）健康教育疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍银屑病关节炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等知识，提高其对疾病的认识。用药指导：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者必须遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。指导患者观察药物不良反应，如出现胃肠道不适、皮疹、肝肾功能异常等，应及时报告医生。饮食指导：指导患者合理饮食，宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，避免食用辛辣、刺激性食物及易引起过敏的食物。鼓励患者多饮水，促进药物排泄。复诊指导：告知患者定期复诊的重要性，指导其按时复诊，复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能及关节X线等检查，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。（六）提高治疗依从性个性化沟通：针对患者对治疗方案的疑虑，进行个性化沟通，详细解释治疗方案的必要性、有效性及安全性，消除其顾虑。治疗计划制定：与患者共同制定治疗计划，让其参与治疗决策，提高其对治疗的认同感和依从性。用药提醒：采用闹钟、手机提醒等方式，提醒患者按时服药。对于关节腔注射治疗，提前告知患者注射的时间、方法及注意事项，使其做好准备。定期随访：定期对患者进行随访，了解其治疗情况，及时发现并解决问题，提高治疗依从性。（七）关节腔注射护理注射前护理：（1）心理护理：向患者详细介绍关节腔注射的目的、方法、过程、配合要点及可能出现的不良反应，消除其恐惧心理，取得患者配合。（2）物品准备：准备好注射所需物品，如注射器、针头、药物（如复方倍他米松注射液、玻璃酸钠注射液）、消毒用品等，检查物品包装是否完好、有效期等。（3）皮肤准备：协助患者取舒适体位，暴露注射部位，用碘伏对注射部位皮肤进行常规消毒，消毒范围直径不少于5cm。注射中护理：（1）配合医生操作：协助医生固定患者关节，避免患者移动，确保注射顺利进行。（2）观察患者反应：密切观察患者面色、表情、生命体征等，询问患者有无不适，如出现头晕、恶心、心慌等症状，应立即停止注射，采取相应措施。注射后护理：（1）按压止血：注射完毕后，用无菌棉签按压注射部位3-5分钟，防止出血。（2）观察不良反应：观察注射部位有无出血、肿胀、疼痛加剧、感染等情况，告知患者注射后24小时内避免注射部位沾水，保持皮肤清洁干燥。（3）活动指导：告知患者注射后1-2天内避免注射部位剧烈活动，减少关节负重，以利于药物吸收。（4）疼痛护理：若注射后患者关节疼痛加剧，可遵医嘱给予对症处理，如冷敷、口服止痛药等。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因“双手、双足多关节疼痛、肿胀伴活动受限1年，加