白塞病会阴个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，38岁，已婚，育有1子，因“反复会阴溃疡6个月，加重1周”于2024年3月10日入院。患者既往有白塞病病史3年，曾因口腔溃疡、眼部葡萄膜炎多次住院治疗，长期口服泼尼松（10mg/日）及秋水仙碱（0.5mg/次，2次/日）维持治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。（二）病情描述患者6个月前无明显诱因出现会阴部位溃疡，初始为单个小溃疡，伴轻微疼痛，自行涂抹红霉素软膏后症状缓解，但此后溃疡反复出现。1周前溃疡数量增多，面积扩大，疼痛明显加剧，影响行走、坐立及性生活，遂来我院就诊。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，面部可见散在痤疮（考虑与长期服用激素有关）。口腔黏膜可见2处直径约0.3-0.5cm的浅表溃疡，无脓性分泌物。双眼视力正常，未见明显充血及分泌物。会阴部位检查：大阴唇内侧及阴道口周围可见5处大小不等的溃疡，最大者约2.0cm×1.5cm，最小者约0.5cm×0.5cm，溃疡边缘清楚，基底呈灰白色，表面有少量脓性分泌物，周围皮肤红肿明显，触痛剧烈。（三）辅助检查数据血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。免疫功能检查：抗核抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，补体C30.9g/L（正常参考值0.8-1.8g/L），补体C40.25g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。溃疡分泌物培养：未见细菌、真菌生长。皮肤针刺试验：阳性。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与会阴溃疡炎症刺激有关。患者主诉会阴部位疼痛剧烈，视觉模拟评分法（VAS）评分8分，影响日常活动及睡眠。（二）皮肤完整性受损与会阴溃疡形成有关。患者会阴部位存在多处溃疡，表面有脓性分泌物，周围皮肤红肿。（三）焦虑与疾病反复发作、疼痛不适及对预后担忧有关。患者入院时情绪低落，对治疗缺乏信心，频繁询问病情恢复情况。（四）知识缺乏与对疾病相关知识及会阴护理方法不了解有关。患者不知如何正确护理会阴部位，曾自行使用不恰当药物涂抹溃疡面。（五）潜在并发症：感染加重与会阴部位溃疡、局部卫生不良及机体免疫力下降有关。患者溃疡表面有脓性分泌物，存在感染加重的风险。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：入院3日内将患者VAS评分降至4分以下，出院前降至2分以下，不影响患者日常活动及睡眠。措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等。（二）皮肤护理计划目标：入院1周内溃疡面脓性分泌物减少，周围皮肤红肿消退；2周内溃疡面积缩小50%；4周内溃疡基本愈合。措施：每日进行会阴护理，保持局部清洁干燥；遵医嘱给予局部用药，促进溃疡愈合；观察溃疡愈合情况，及时调整护理方案。（三）心理护理计划目标：入院3日内患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通；出院前患者焦虑评分降至正常范围，对治疗充满信心。措施：加强与患者的沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心。（四）健康宣教计划目标：入院3日内患者能说出白塞病的基本知识及会阴护理的要点；出院前能正确进行会阴自我护理及药物自我管理。措施：制定个性化的健康宣教方案，采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式进行宣教；定期评估患者掌握情况，及时补充讲解。（五）感染预防计划目标：住院期间患者溃疡感染得到有效控制，无新的感染灶出现。措施：严格执行无菌操作，加强会阴护理；遵医嘱合理使用抗生素；密切观察患者体温及溃疡变化，及时发现感染迹象。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次口服，用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者用药第1日，VAS评分降至6分；第3日降至4分，未出现明显不良反应。非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10分钟；播放患者喜欢的音乐，分散其注意力。夜间睡眠时协助患者采取舒适体位，避免压迫溃疡部位。（二）皮肤护理干预会阴清洁：每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，每次15-20分钟，水温控制在38-40℃。坐浴后用无菌纱布轻轻蘸干溃疡面及周围皮肤，避免摩擦。局部用药：遵医嘱在溃疡面涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日2次，促进溃疡愈合；对于有脓性分泌物的溃疡面，先用无菌生理盐水冲洗干净，再涂抹莫匹罗星软膏，每日2次。创面观察：每日观察溃疡的大小、形态、分泌物情况及周围皮肤状况，做好记录。入院第5日，溃疡表面脓性分泌物明显减少，周围皮肤红肿消退；第10日，最大溃疡面积缩小至1.0cm×0.8cm；第20日，大部分溃疡愈合，仅剩1处小溃疡。（三）心理护理干预沟通交流：每日与患者交流至少30分钟，倾听其诉说，了解其内心感受。鼓励患者表达自己的焦虑和担忧，给予理解和安慰。信息支持：向患者详细介绍白塞病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识。向患者展示类似病例的治疗效果，增强其治疗信心。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。家属表示会积极配合，帮助患者度过难关。（四）健康宣教干预疾病知识宣教：向患者讲解白塞病的诱发因素，如感染、劳累、精神紧张等，指导患者避免这些因素。告知患者疾病反复发作的特点及坚持治疗的重要性。会阴护理宣教：示范正确的会阴清洁方法及局部用药方法，指导患者选择宽松、透气的棉质内裤，避免穿紧身化纤内裤。告知患者避免使用刺激性强的肥皂或洗液清洗会阴。用药指导：向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项。强调长期服用激素的注意事项，如不可擅自停药、定期复查血糖、血压等。饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的食物，避免辛辣、刺激性食物及烟酒。（五）感染预防干预无菌操作：进行会阴护理时，严格遵守无菌操作规程，所用器械及敷料均经过灭菌处理。环境管理：保持病室整洁、通风，每日紫外线消毒1次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。病情观察：密切观察患者体温变化，每日测量4次体温。观察溃疡面有无红肿、脓性分泌物增多等感染加重迹象。患者住院期间体温始终正常，溃疡感染得到有效控制。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果评价通过VAS评分评估患者疼痛缓解情况，具体数据如下表所示：时间入院时入院第1日入院第3日入院第7日入院第14日出院时VAS评分（分）864321从表中数据可以看出，患者疼痛逐渐缓解，出院时VAS评分降至1分，达到预期目标。（二）皮肤愈合效果评价测量溃疡最大面积变化评估皮肤愈合情况，具体数据如下表所示：时间入院时入院第5日入院第10日入院第15日入院第20日出院时最大溃疡面积（cm²）3.02.50.80.30.10由表中数据可知，患者溃疡面积逐渐缩小，出院时溃疡基本愈合，实现了护理目标。（三）焦虑改善效果评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者焦虑情况进行评估，入院时SAS标准分65分（中度焦虑），入院第3日55分（轻度焦虑），出院时40分（无焦虑），患者焦虑情绪明显改善，达到预期目标。（四）知识掌握程度评价通过提问及操作演示的方式评估患者对疾病知识及护理技能的掌握情况。入院3日评估时，患者对疾病基本知识及会阴护理要点的掌握率为70%；出院前评估时，掌握率达到95%，患者能正确进行会阴自我护理及药物自我管理。（五）感染预防效果评价住院期间患者体温始终正常，溃疡面脓性分泌物逐渐减少，无新的感染灶出现，感染预防措施有效。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛管理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。皮肤护理时，严格执行无菌操作，合理使用药物，促进了溃疡的愈合。心理护理和健康宣教到位，患者焦虑情绪得到改善，对疾病知识及护理技能的掌握程度较高。（二）存在的问题与不足在护理初期，对患者的疼痛评估不够及时、全面，未能根据患者的个体情况及时调整止痛方案。健康宣教的方式不够多样化，主要以口头讲解和图文资料为主，患者的参与度有待提高。与患者家属的沟通交流不够深入，未能充分发挥家属在患者康复过程中的作用。（三）改进措施加强疼痛评估培训，提高护理人员对疼痛评估的重视程度，采用更科