脑膜脑炎个案护理

脑膜脑炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，35岁，因“发热伴头痛5天，意识模糊1天”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。（二）发病情况患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴头痛，为持续性胀痛，主要位于额部及双侧颞部，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但头痛无缓解。3天前患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日约3-4次。1天前患者家属发现其意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂送至我院急诊就诊，急诊以“脑膜脑炎？”收入我科。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志模糊，精神差，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈强直，克氏征阳性，布氏征阳性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜无瘀斑、瘀点，无皮疹。（四）辅助检查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。脑脊液检查：压力220mmH₂O，外观浑浊，白细胞计数850×10⁶/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例20%，蛋白质定量1.2g/L，葡萄糖2.1mmol/L，氯化物110mmol/L。脑脊液涂片革兰染色发现革兰阳性球菌。脑电图：广泛中度异常，可见弥漫性慢波。头颅CT：未见明显异常。头颅MRI：脑实质可见散在斑片状长T1、长T2信号，脑膜强化明显。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质正常。二、护理问题与诊断（一）体温过高与病原体感染引起的炎症反应有关。依据：患者入院时体温39.2℃，且发病以来持续发热，最高达39.8℃。（二）急性疼痛（头痛）与脑膜炎症刺激有关。依据：患者有持续性胀痛，位于额部及双侧颞部，且因头痛影响休息和情绪。（三）意识障碍与脑实质炎症及颅内压增高有关。依据：患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题。（四）营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐及摄入不足有关。依据：患者发病以来出现恶心、呕吐，进食量明显减少，精神状态差。（五）有受伤的风险与意识模糊、躁动不安可能有关。依据：患者意识模糊，可能出现躁动，易发生跌倒、坠床等意外。（六）潜在并发症：脑疝与颅内压持续增高有关。依据：患者脑脊液压力220mmH₂O，高于正常范围，存在颅内压增高情况，若未及时处理可能引发脑疝。（七）焦虑（家属）与患者病情严重、预后未知有关。依据：家属对患者病情表现出明显的担忧和不安，频繁向医护人员询问病情。三、护理计划与目标（一）针对体温过高护理计划：每4小时测量体温一次，密切观察体温变化；当体温超过38.5℃时，采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等）或遵医嘱给予药物降温；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；保持室内空气流通，室温维持在22-24℃。目标：患者体温在24小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温（36-37.2℃）。（二）针对急性疼痛（头痛）护理计划：评估患者头痛的程度、性质、持续时间及伴随症状，采用数字评分法（NRS）评分，记录疼痛变化；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；为患者创造安静、舒适的休息环境，减少声光刺激；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻柔音乐等，缓解头痛。目标：患者头痛程度在48小时内有所减轻（NRS评分下降≥2分），7天内头痛明显缓解或消失。（三）针对意识障碍护理计划：密切观察患者意识状态，每小时评估一次，记录意识障碍的程度变化；保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；定时翻身、叩背，预防压疮和肺部感染；做好口腔护理、眼部护理等基础护理。目标：患者意识状态在7天内逐渐清醒，14天内意识恢复正常。（四）针对营养失调护理计划：评估患者的营养状况，记录进食量；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐；若患者呕吐明显，遵医嘱给予止吐药物，待呕吐缓解后再逐渐增加进食量；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。目标：患者在住院期间体重不下降，血清白蛋白等营养指标维持在正常范围内。（五）针对有受伤的风险护理计划：加床档，必要时使用约束带，防止患者坠床；将床单位整理干净，移除床旁危险物品；陪伴家属24小时陪护，密切观察患者动向；向家属讲解预防受伤的注意事项，提高家属的防范意识。目标：患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。（六）针对潜在并发症：脑疝护理计划：密切观察患者的生命体征、瞳孔变化及意识状态，每30分钟-1小时监测一次；遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇），并观察药物疗效及不良反应；保持患者大便通畅，避免用力排便导致颅内压增高；若患者出现剧烈头痛、呕吐频繁、瞳孔不等大、意识障碍加重等脑疝先兆症状，立即报告医生，并做好抢救准备。目标：患者住院期间未发生脑疝。（七）针对焦虑（家属）护理计划：主动与家属沟通，耐心解答家属的疑问，向家属介绍患者的病情、治疗方案及预后情况；向家属讲解护理过程中的注意事项，鼓励家属参与患者的护理，增强家属的信心；为家属提供舒适的休息环境，减轻家属的身心压力。目标：家属焦虑情绪在3天内有所缓解，能积极配合医护人员进行治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理入院后立即为患者测量体温，结果为39.2℃，遵医嘱给予温水擦浴，擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，半小时后复测体温为38.8℃。同时鼓励患者多饮水，告知患者多饮水的好处，患者表示理解并配合。每4小时测量体温一次，详细记录体温变化。次日凌晨2点，患者体温升至39.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，半小时后复测体温38.2℃。经过积极的降温处理，患者体温在入院后20小时降至38.3℃，48小时后恢复正常体温，之后未再出现发热。（二）急性疼痛（头痛）的护理入院时采用NRS评分法对患者头痛进行评分，得分为7分。为患者创造安静的病房环境，光线调暗，减少探视人员。遵医嘱给予甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，以降低颅内压，缓解头痛。用药后半小时评估患者头痛情况，NRS评分降至5分。指导患者进行深呼吸训练，每次5-10分钟，每日3次。住院第3天，患者头痛NRS评分降至3分，第7天头痛基本缓解，NRS评分为1分。（三）意识障碍的护理每小时评估患者意识状态，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，入院时GCS评分为12分（睁眼4分，言语3分，运动5分）。保持患者平卧位，头偏向一侧，及时清理口腔分泌物，防止误吸。每2小时为患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免用力过猛导致颅内压增高，同时按摩受压部位，预防压疮。每日进行2次口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁湿润。每日进行2次眼部护理，若患者眼睑不能闭合，使用凡士林纱布覆盖，保护角膜。住院第3天，患者GCS评分升至13分，第5天升至14分，第7天意识逐渐清醒，能正确回答简单问题，第14天意识完全恢复正常，GCS评分为15分。（四）营养失调的护理评估患者入院时的营养状况，血清白蛋白为35g/L，在正常范围内，但患者进食量明显减少。给予患者清淡、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤、牛奶等，每次50-100ml，每2-3小时一次。患者呕吐明显时，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，呕吐缓解后再逐渐增加进食量。住院第3天，患者呕吐症状减轻，进食量逐渐增加，改为半流质饮食，如粥、面条、蛋羹等。每周监测患者体重一次，住院期间患者体重未下降。复查血清白蛋白，维持在35-36g/L之间。（五）有受伤的风险的护理入院后立即为患者加床档，向家属讲解床档的使用方法和重要性。将床旁的热水瓶、玻璃杯等危险物品移开，保持床单位整洁、干燥、无杂物。告知家属24小时陪护，不得擅自离开患者。向家属示范如何正确约束患者（必要时），并告知约束带使用的注意事项，如观察约束部位的皮肤颜色、温度等。住院期间，患者未出现躁动不安现象，但仍严格执行上述护理措施，患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（六）潜在并发症：脑疝的护理密切观察患者的生命体征、瞳孔变化及意识状态，每30分钟监测一次。遵医嘱给予20%甘露醇125ml静脉滴注，每6小时一次，快速静脉滴注，确保在30分钟内滴完。用药期间观察患者的尿量及有无不良反应，如头痛、恶心、呕吐等。保持患者大便通畅，每日询问患者排便情况，若患者3天未排便，遵医嘱给予开塞露肛门注入，促进排便。住院期间，患者未出现剧烈头痛、呕吐频繁、瞳孔不等大、意识障碍加重等脑疝先兆症状，未发生脑疝。（七）焦虑（家属）的护理主动与家属沟通，每日向家属介绍患者的病情变化、治疗效果及护理措施。耐心解答家属提出的疑问，如患者的预后、治疗费用等，用通俗易懂的语言进行解释。向家属讲解患者的饮食、体位、安全等方面的护理知识，鼓励家属参与患者的护理，如协助患者翻身、喂食等。为家属提供休息的座椅，告知家属医院的食堂、卫生间等位置。经过沟通和护理，家属的焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合医护人员的工作。五、效果评价与数据分析（一）体温过高患者入院时体温39.2℃，经过20小时的护理干预，体温降至38.3℃，48小时后恢复正常体温（36.5℃），达到了24小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温的目标。体温变化趋势如下表：时间入院时入院后8小时入院后20小时入院后48小时入院后72小时体温（℃）39.238.938.336.536.3（二）急性疼痛（头痛）入院时患者头痛NRS评分为7分，住院第3天降至3分，第7天降至1分，达到了48小时内疼痛减轻，7天内明显缓解的目标。头痛NRS评分变化如下表：时间入院时住院第1天住院第3天住院第7天NRS评分（分）7631（三）意识障碍入院时患者GCS评分为12分，住院第3天升至13分，第5天升至14分，第7天意识逐渐清醒，第14天意识完全恢复正常（GCS评分为15分），达到了7天内意识逐渐清醒，14天内恢复正常的目标。GCS评分变化如下表：时间入院时住院第3天住院第5天住院第7天住院第14天GCS评分（分）12131414+15注：14+表示意识逐渐清醒，能正确回答简单问题。（四）营养失调住院期间患者体重未下降，入院时体重65kg，出院时体重64.5kg，波动在正常范围内。血清白蛋白入院时35g/L，出院时36g/L，维持在正常水平，达到了营养指标正常的目标。（五）有受伤的风险患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，达到了预期目标。（六）潜在并发症：脑疝患者住院期间未出现脑疝先兆症状，未发生脑疝，达到了预期目标。（七）焦虑（家属）通过与家属的沟通和护理，家属焦虑情绪明显缓解。入院时采用焦虑自评量表（SAS）对家属进行评分，得分为65分（中度焦虑），住院第3天评分降至50分（轻度焦虑），达到了3天内焦虑情绪缓解的目标。六、护理反思与改进（一）护理反思在体温过高的护理中，初期采用温水擦浴时，患者配合度一般，可能是由于擦浴过程中引起不适。后来通过加强与患者的沟通，告知擦浴的目的和注意事项，患者的配合度有所提高。在头痛护理方面，虽然患者头痛得到了缓解，但在使用甘露醇时，由于输液速度较快，患者出现了轻微的血管疼痛，通过减慢输液速度后症状缓解。意识障碍患者的基础护理较为繁琐，需要护理人员有足够的耐心和细心。在口腔护理时，由于患者意识模糊，张口困难，操作难度较大，后来采用了合适的口腔护理工具，提高了操作效率。与家属的沟通中，发现家属对疾病的认知程度较低，需要反复进行讲解，今后应制作通俗易懂的健康教育手册，方便家属查阅。（二）改进措施对于体温过高的患者，在进行物理降温前，详细向患者解释操作的过程和好处，提高患者的配合度。同时，根据患者的耐受程度调整擦浴的时间和力度。在使用甘露醇