骨与关节化脓性感染

骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染化脓性细菌引起的感染骨的感染、关节的感染第一节化脓性骨髓炎为常见病、是一种化脓性细菌感染“骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓化脓性骨髓炎概念

是骨膜、骨密质、骨松质、骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。化脓性骨髓炎感染途径血源性：细菌经血液循环播散至骨骼血源性骨髓炎创伤性：创伤或手术导致细菌侵入创伤性骨髓炎直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎创伤性骨髓炎局限性骨脓肿硬化性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎病因：最常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。致病途径：血源性播散。原发病灶常位于皮肤、粘膜原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下好发部位：儿童常骨干骺端。此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。病理基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨，成为骨性包壳。干骺端菌拴停滞，繁殖，阻塞血管发生骨坏死－充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症－形成脓肿－进一步扩散急性骨髓炎脓液的扩散途径1.沿哈佛氏管至骨膜下－骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死2.穿破干骺端骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔3.骨髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死4.进入关节－化脓性关节炎脓液的扩散途径脓肿穿破干骺端进入关节屏障消失脓肿可直接穿入关节死骨的转归小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期临床表现儿童多见,胫骨上端股骨下端发病前多有外伤史不易查出原发感染灶全身症状起病急剧，全身症状明显寒战高热，T39°C以上。毒血症症状。儿童可

烦躁不安呕吐惊厥等，重者昏迷感染性休克。局部症状:

患区疼痛肢体半屈曲位皮温增高有局限性压痛局部肿胀不明显形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿压痛更明显邻近关节可有反应性关节积液骨质的广泛破坏后可发生病理性骨折形成深部脓肿后疼痛可减轻但局部红肿热压痛更明显急性骨髓炎自然病程3-4周临床检查血常规:白、中性细胞计数↑血沉↑血培养可为阳性。血培养:可阳性应用抗生素后阳性率低局部脓肿分层穿刺:在压痛最明显的部位穿刺进行细菌培养。抽出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊。X线检查:早期常无异常,2周后干骺区散在虫蚀样骨破坏。CT检查:可早期发现骨膜下脓肿MRI检查:具有早期诊断价值发病十四天内小腿软组织肿胀骨质无变化一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反应干骺端的骨质疏松进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等胫骨化脓性骨髓炎的发展过程发病40天发病80天发病3个月诊断1、急骤的高热与毒血症2、长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体3、该部位有明显的压痛区4、检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值病因诊断目的在于获得致病菌指导治疗血培养局部脓肿穿刺液培养血培养需反复作鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窝织炎和深部脓肿全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈压痛部位深表面红肿不明显鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤风湿病与化脓性关节炎均为关节疾病疼痛部位在关节浅表关节可迅速出现肿胀和积液骨肉瘤和尤文肉瘤起病缓慢部位骨干居多早期不影响关节功能表面可触及肿块必要时作活组织检查治疗目的中断骨髓炎向慢性阶段演变。急性血源性骨髓炎处理原则—非手术治疗抗生素治疗：早期、联合、足量，持续至症状消失后3周左右。全身支持治疗：降温、补充蛋白质、维生素、输血。局部制动：减轻疼痛、预防畸形及病理性损伤急性血源性骨髓炎处理原则—手术治疗方法：局部钻孔引流或开窗减压术，留置2根引流管，用含有抗生素的溶液作持续冲洗引流。

手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时.仍不能控制局部症状时进行手术伤口处理闭式灌洗引流：闭合切口、置管冲洗、抗菌素液1500－2000ML／天，共三周。引流管连续三次培养阴性可拔管。单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管做负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、5－10天后作延迟缝合闭式灌洗引流化脓性脊椎炎椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散起病急、全身中毒症状明显，寒战高热腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛早期X线检查无异常，CT与MRI检查有助于诊断治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素椎间隙感染成人多见、腰椎多见病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧X线早期无改变、CT与MRI对早期诊断有意义治疗以非手术疗法为主慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎转变而来急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓炎原因急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎病理死骨形成，死骨脱落周围骨骼致密、硬化外周骨膜不断形成新骨而成为骨壳，少数病例整段骨干脱落成为死骨瘢痕形成，窦道经久不愈

慢性骨髓炎细菌学主要致病菌：金黄色葡萄球菌多为混合感染，混合感染时可检查出A型、非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌近年来革兰氏染色阴性菌引起骨髓炎多见儿童还可有嗜血属流感菌骨感染病变静止期

可无症状。患肢增粗变形、幼年发病者肢体短缩、内外翻畸形。窦道口流脓，周围皮肤色素沉着、湿疹样改变、恶变。瘢痕和窦道长久不愈，死骨排净后窦道可暂时闭合。急性发作期

同急性血源性骨髓炎。持续或间断低热、局部的肿痛。临床表现症状

在疾病静止阶段可无症状，急性发作时有发热、局部胀痛。体征1急性发作时，患肢局部皮肤红、肿、热、痛。2畸形：患肢增粗变形，并可有变长、缩短及畸形；邻近关节受累出现强直。幼年者有短缩和内外翻畸形。3瘢痕和窦道、皮肤色素沉着或湿疹样皮炎。窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状。窦道口皮肤可出现癌变。

临床表现X线表现平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。诊断病史体征X线片治疗手术治疗为主原则：清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔手术指征：死骨形成。死腔，窦道形成手术禁忌证：1.慢性骨髓炎急性发作2.大块死骨形成而包壳未充分形成者处理原则:术前使用抗菌素病灶清除术消灭死腔：

碟形手术--死腔不大带蒂肌瓣填塞--死腔较大闭式灌洗抗生素骨水泥链珠填塞慢性骨髓炎局限性骨脓肿

多发生于青壮年，多见于胫骨上端，股骨下端和上端、肱骨上端等长骨两端。劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕见有皮肤发红使用抗生素后炎症表现迅速消退；少数炎症不能控制的病例则脓肿可穿破皮肤使脓液流出。

局限性骨脓肿X片及CT片治疗以非手术治疗为主。

偶有发作时应用抗生素治疗。反复急性发作者行手术治疗。刮除植骨。约15%的原发性局限性骨脓肿最终需行下肢整形手术。

硬化性骨髓炎本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。病因尚未完全确定，一般认为是骨进行组织低毒性感染，有强烈的成骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿。临床表现病程缓慢，局部持续隐痛，劳累后疼痛加剧，夜间尤甚。少有发热。血培养阴性。X线摄片可见长管骨骨干呈梭形增宽，皮质增厚，与正常骨质无明显界限，髓腔狭窄甚至闭塞。治疗使用抗生素治疗。抗生素无效的病例需作手术治疗。创伤后骨髓炎是指开放性骨折、或骨折手术切开复位后并发感染所致的骨髓炎。可分急、慢性。病有外伤骨折病史、或骨折手术切开复位病史。及时和彻底清创处理是预防本病的关键。一旦感染经及时有效处理，往往可避免发生感染成骨髓炎。诊断依据：1.开放骨折和骨折手术固定后出现：高热、红肿、疼痛。2.X线片显示：碎骨片坏死、暴露骨端坏死。

治疗1.急性期立即敝开伤口引流。清除异物、游离骨片、坏死组织。2.全身抗生素、局部连续滴注抗生素治疗。伤口分泌物行细菌培养。3.保持骨折稳定的局部固定制动。4.手术治疗骨缺损、皮肤缺损。

第二节化脓性关节炎

化脓性关节炎是指关节内的化脓性感染，好发于髋关节和膝关节，多见于小儿,男性多与女性。常见致病菌为金黄色葡萄球菌（85％左右）致病菌金黄色葡萄球菌约占85%白色葡萄球菌淋病双球菌肺炎球菌大肠埃希氏菌细菌进入关节内的途径血源性传播直接蔓延关节开放性损伤医源性病理发展的阶段浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期临床表现原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无一般都有外伤史全身症状：起病急骤，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。辅助检查化验血液检查：周围血中白细胞在10*109／L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳