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文档简介

医院感染管理标准操作规程汇编1总则1.1目的为规范医院感染管理工作,预防和控制医院感染,保障患者、医务人员及公众健康安全,根据国家法律法规及行业规范,结合本院实际制定本规程。1.2依据《中华人民共和国传染病防治法》(2013年修正);《医院感染管理办法》(卫生部令第48号);《医疗机构消毒技术规范》(WS/T____);《医务人员手卫生规范》(WS/T____);《医院隔离技术规范》(WS/T____);《医院感染暴发报告及处置管理规范》(卫医政发〔2009〕73号);其他相关法律法规及规范。1.3适用范围本规程适用于本院所有科室(临床、医技、行政后勤)及全体医务人员(医生、护士、医技人员、行政后勤人员)。2手卫生标准操作规程2.1定义卫生手消毒:用手消毒剂揉搓双手,减少手部暂居菌的过程;外科手消毒:术前用皂液+流动水洗手,再用手消毒剂揉搓,清除/杀灭手部暂居菌及减少常居菌的过程。2.2指征卫生手消毒:接触患者前/后、接触患者血液/体液/分泌物/排泄物后、接触患者周围环境后、穿脱隔离衣前后、戴手套前/脱手套后;外科手消毒:手术前、侵入性操作前(如中心静脉置管)、接触免疫功能低下患者前。2.3方法2.3.1卫生手消毒取适量手消毒剂于掌心,按七步洗手法(附录A)揉搓双手每个部位,时间≥15秒,待自然干燥。2.3.2外科手消毒1.清洁双手:取皂液按七步洗手法揉搓≥1分钟,流动水冲洗干净,无菌毛巾擦干;2.消毒双手:取手消毒剂按七步洗手法揉搓≥2分钟,待自然干燥。2.4设施要求诊疗区域配备非手触式水龙头、皂液(或抗菌皂液)、干手用品(无菌毛巾/干手器);手消毒剂放置在诊疗床旁、护士站等方便取用位置;定期检查设施,确保正常使用。2.5监督与考核感染管理部门定期现场检查手卫生依从率(目标值≥95%);将手卫生执行情况纳入绩效考核,对依从率低的科室/个人进行培训。3消毒灭菌管理标准操作规程3.1物品分类与处理原则高度危险物品(如手术器械、注射器针头):必须灭菌(压力蒸汽灭菌/环氧乙烷灭菌);中度危险物品(如胃镜、导尿管):必须高水平消毒(含氯消毒液浸泡/过氧乙酸浸泡);低度危险物品(如听诊器、血压计):低水平消毒(含氯消毒液擦拭/75%乙醇擦拭)或清洁。3.2常用消毒灭菌流程3.2.1压力蒸汽灭菌1.物品准备:清洗干净、干燥后包装(棉布/纸塑袋);2.装载:物品之间留≥2cm空隙,避免重叠;3.运行:参数为121℃/103kPa/20分钟或134℃/205kPa/4分钟;4.卸载:压力降至常压、温度≤40℃时取出;5.储存:棉布包装有效期7天,纸塑袋包装6个月。3.2.2环境清洁与消毒1.准备:穿工作服、戴手套,用含氯消毒液(500mg/L);2.顺序:从清洁区(办公室)→半污染区(走廊)→污染区(病房),从高到低(桌面→地面);3.方法:抹布擦拭物体表面2次,拖布拖擦地面2次;4.后处理:拖布/抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,晾干备用。3.3效果监测物理监测:记录灭菌温度、压力、时间,符合参数要求;化学监测:灭菌包内放化学指示卡,包外贴化学指示胶带,变色符合要求;生物监测:每周1次,用嗜热脂肪杆菌芽孢(ATCC7953),培养48小时阴性为合格;环境监测:每月监测空气(≤4cfu/平板)、物体表面(≤10cfu/cm²)、医护人员手(≤10cfu/cm²)。4隔离与防护标准操作规程4.1隔离种类与标识接触隔离(如MRSA、VRE):蓝色标识,患者住单间/同病种同住,戴手套、穿隔离衣;空气隔离(如结核杆菌、麻疹病毒):黄色标识,患者住负压病房,戴N95口罩;飞沫隔离(如流感病毒、百日咳杆菌):粉色标识,患者戴外科口罩,医护人员戴外科口罩。4.2防护用品使用N95口罩:检查完整性,罩住口鼻,金属条贴合鼻梁,检查气密性;隔离衣穿脱:穿时从袖筒→领口→腰带,脱时从腰带→领口→袖口,避免接触污染面。4.3职业暴露处理4.3.1锐器伤1.挤压:近心端向远心端挤压,挤出血液;2.冲洗:流动水冲洗≥5分钟;3.消毒:75%乙醇或0.5%碘伏消毒;4.报告:填写《职业暴露登记表》,感染管理部门评估风险(如乙肝暴露需注射免疫球蛋白);5.随访:监测血清学指标6个月。5医疗废物管理标准操作规程5.1分类收集要求感染性废物(如敷料、输液管):黄色塑料袋;病理性废物(如手术切除组织):黄色塑料袋/密封容器;损伤性废物(如注射器针头):锐器盒(满3/4时封闭);药物性废物(如过期抗生素):红色塑料袋;化学性废物(如甲醛):密封容器。5.2收集与运输收集:立即放入相应容器,感染性废物扎口,锐器盒封闭;运输:专人用专用车辆(贴医疗废物标识),避开清洁区;交接:与处置单位核对种类、数量,双签字,记录交接时间。5.3储存与管理暂存间:远离医疗区、食品加工区,有防鼠/防蝇设施,暂存时间≤48小时;转移联单:保存3年。6医院感染监测标准操作规程6.1监测类型常规监测:全院住院患者,监测医院感染发病率(目标值≤8%);目标监测:针对手术部位感染(SSI)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、导管相关血流感染(CRBSI)等高发部位,监测周期≥6个月。6.2监测内容与方法6.2.1手术部位感染(SSI)内容:手术信息(名称、时间、切口类型)、抗菌药物使用(术前时机、术后时间)、感染情况(浅部/深部/器官腔隙感染);方法:查阅病历、随访患者(术后30天内,植入物手术1年内);指标:SSI率(目标值≤1.5%,清洁手术)。6.2.2抗菌药物使用内容:使用率(住院≤60%、门诊≤20%)、术前预防用药率(清洁手术≤20%)、标本送检率(治疗用≥60%);方法:查阅病历、统计处方;干预:对使用率超标的科室提出整改要求。6.3结果反馈每月向科室反馈监测结果(如SSI率、抗菌药物使用率);每季度向医院领导汇报,提出改进建议(如加强手卫生、规范抗菌药物使用)。7医院感染暴发处理标准操作规程7.1暴发定义与报告暴发:短时间内(1周内)发生3例及以上同种同源感染病例;报告流程:科室立即向感染管理部门报告→感染管理部门核实后向医院领导/卫生行政部门报告(12小时内)。7.2调查与控制调查组:由感染管理、临床、微生物实验室组成;流行病学调查:收集病例资料(姓名、诊断、发病日期)、病原体检测(药敏、基因分型)、查找共同暴露因素(如同一批器械);控制措施:隔离患者、消毒环境、暂停可疑操作、加强手卫生、调整抗菌药物。7.3后续评估评估控制效果:监测1周内无新发病例,说明措施有效;总结改进:分析原因(如手卫生不到位),修订制度(如手卫生制度)。8附则8.1修订与更新每2年修订1次,根据国家新规范及本院实际情况调整。8.2解释权归本院医院感染管理委员会。8.3实施日期自发布之日起实施。附录

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