医疗纠纷防治体系建设的探索与实践

医疗纠纷防治体系建设的探索与实践XXX2025年7月目录CONTENTS医疗风险环节管控医患之间有效沟通纠纷的标准化管理医疗安全管理概述01020304第一部分医疗安全管理概述一、医疗服务面临的困难与挑战……二、医疗安全的现状不容乐观暴力/舆论/缠访医疗纠纷形式多样化公正性难以保证二元医疗鉴定体系程序、规则不同方法路径各异经济发展、物价飙升赔偿金额递增冷暴力现象普遍不交费/不出院/不走正当程序继续纠缠法院判决难息诉讲地方特色地区差异明显以医疗纠纷管理为例行医千万条，安全第一条，行医不规范，医患两行泪三、医疗安全管理的意义医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。医疗安全定义中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。社会主要矛盾“我们的人民热爱生活，期盼有更好的教育、更稳定的工作、更满意的收入、更可靠的社会保障、更高水平的医疗卫生服务、更舒适的居住条件、更优美的环境，期盼着孩子们能成长得更好、工作得更好、生活得更好……”人民期待向往医疗安全管理除了在医疗服务过程中不发生意外的致死、残、伤，更关系到社会的和谐与稳定。社会和谐稳定建立一套科学制度1形成一个安全体系23管理制度化制度流程化流程表单化表单信息化不易犯错及时发现损害最小敬畏生命患者利益人人参与以学生为中心医疗以医务人员为中心管理以人为本教学领导倡导、员工认同、自觉坚持！营造一种良好文化四、医疗安全管理的目标以患者为中心2002.9.12010.10.12017.12.142018.10.11997.10.1《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《中华人民共和国刑法》法律全国人大常委会制定《侵权责任法》

法律

全国人大常委会制定

司法解释=法律《医疗纠纷预防和处理条例》

行政法规

国务院制定2019.4.10

部门规章

国家卫健委《医疗机构投诉管理办法》医疗行为入刑：医疗事故罪秋后算账：强调事故的调查处理现行效力最高、适用最多，最重要的行为准则司法实践中的操作手册强调预防为主内部管理与服务

行政法规

国务院制定《医疗事故处理条例》医疗损害侵权及相关法律法规发展历程粗犷式到精细化五、把握国家的政策导向梳理风险点行业监管医疗纠纷不良事件日常督导整体性规划层次性建设持续性保障预防为先主动作为长效机制创新发展党政主导节点前移力抓重点信息支撑全员参与三大原则：抓好顶层设计四大理念：突破传统定势五大机制：形成完整体系以问题为导向六、做好医疗风险防控顶层设计七、完善医疗质量安全管理组织构架学历职称、工作年限、临床技能职业道德、管理能力、身体条件不良影响、考核评估、动态管理医疗组长总住院医师手术分级高风险医疗技术介入/麻醉/内镜抗菌药物精麻药品门诊专家特需医疗医疗授权医院感染管理临床路径及特定/单病种医疗质量与安全管理医疗新技术管理护理质量管理特殊死亡病例讨论……手术质量与安全管理放射防护病案管理输血管理抗菌药物管理专家授权岗位授权药物授权技术授权以授权管理为例医疗组长充分发挥各专业委员会的管理职能A 专业背景B 工作态度C 工作能力医学、管理学、法学、心理学、伦理学、社会工作等学科；熟悉相关法律法规及医疗机构规章制度；良好的职业道德和责任心，有情怀、讲奉献人际交往能力、沟通能力、应变能力、社会适应能力医疗风险专项基金用于医疗责任险购买用于医疗风险支付财务单独建立账户不与科室个人挂钩三方意见决定支出年度结余累计储存八、专业人员+专项基金80%业务，20%管理；协助主任分管相关医、教、研等工作，协助科主任进行科室发展规划、学科建设、人才培养80%业务，20%管理；负责党务管理及科室文化建设；协助科

主任进行科室发展规划、学科建设、人才培养80%业务，20%管理；负责临床护理工作指导和护理人员教育培训；协助科主任进

行病房管理等工作（医疗/教学/科研）副主任支部书记护士长护理组长科室秘书医疗组A医疗组B医疗组C医疗组……80%业务，20%管理；科室管理的主导者，全面负责科室的管理、经营和发展；负责科室发展规划、学科建设、人才培养，提高医、教、研、管等各项工作的质效科主任协助科主任完成日常管理工作、人事、资材、流程、信息、空间、安全等专项经营管理类工作；协助科主任完成医、教、研、后勤口布置的相关任务和协调工作示意图九、建立标准化科室管理模式基本条件工作经历基本素质职称

本科及以上学历

执业医师资格并在院注册学历

副高（副主任医师、副教授）及以上

手术科室医疗组长应具备相关专业III级及以上手术授权资格至少连续从事本专业医疗工作5年及以上，且近两年无经院内或第三方认定的承担同等及以上责任的医疗纠纷事件；2015年6月30日及之后到院工作申请医疗组长的医师，需有担任住院总岗位半年工作经历；其他医院因工作调动来我院工作的医师申报医疗组长，相同专科工作经历按二甲医院工作2年=1年、三级医院工作1年=1年、攻读博士研究生（不包含在职读博）1年=0.5年计算。职业道德、临床技能、专业水平医患沟通、服从管理、教学能力学科发展、管理能力、生理条件聘考退权责利十、全面实行医疗组长负责制住院医师规范化培训医师大会、电视晨会行政查房、专题宣传各类专项、管理培训新上岗住院总轮转迎接卫生监督执法旁听法院庭审参加行政调解纠纷典型案例展示……线上、线下相结合；通识性、专业性、急救、专项相结合法律法规推送典型案例展示办事流程手册相关通知提醒十一、分层分类的医疗安全培训体系资源配置、服务项目、服务状况、依法执业合理医疗、服务能力、执业资格、执业状况省级、市级、县级、机构、科室、人员标值监控 离群监控 趋势监控 风险监控3个方面6个层级4种手段8个维度++医疗机构8项指标医务人员8项指标医疗行为10项指标十二、行业监管规范诊疗行为+2014.5.132014.7.92016.11.12018.10.12013.12.20《国家卫计委等11个部门关于印发维护医疗秩序打击涉医犯罪专项行动方案的通知》鼓励开展医疗意外险提高风险分担的覆盖面《关于深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》加快发展医疗责任保险医疗意外保险……保险产品《关于深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》大力推动医疗意外保险等有关险种的发展《医疗质量管理办法》第三十六条建立完善相关制度，利用医疗责任保险医疗意外保险等《医疗纠纷预防和处理条例》第七条鼓励医疗机构参加医疗责任保险鼓励患者参加医疗意外保险。医疗责任险公众责任险政策支撑：十三、构建医疗风险分摊机制北斗七星高，上班要佩刀，打得过就打，打不过就撩。读书破万卷，不如武功高，身法需迅猛，走位须风骚。管你博士后，还是正副高，那天赶倒霉，照样挨顿削。上面不舍财，下面扛雷包，要想保小命，速度要高超。遇事装孙子，别太耍傲娇，见人能当人，见妖能当妖。敌方太强大，马上躲猫猫，万一真开打，坚决出阴招。十四、暴力伤医的防范疏散救援、应急处突、现场警戒、调查处理、后勤保障

起因条件：有不法侵害发生

时间条件：不法侵害正在进行的时候

防卫对象：必须是不法侵害人

限度条件：应当不大于所保护的法益正当防卫：对正在进行行凶、杀人、抢劫、强奸、绑架以及其他严重危及人身安全的暴力犯罪，采取防卫行为，造成不法侵害人伤亡的，不属于防卫过当，不负刑事责任。VS十五、妥善应对矛盾冲突外环境公安其他各级政府执法单位鉴定机构救助单位媒体法院内环境安保宣传财务医保其他信息病案临床医院警务室、人民调解委员会、医事法庭……法律顾问：风险评估、安全教育与培训、法律通讯、查房、法务实践十六、良好的内外环境助平安医院建设第二部分医疗风险环节管控母婴保健与计划生育药品管理职业卫生医师人员护士药师技师病历与处方管理器械管理其他医疗技术管理放射防护传染病防治突发公共卫生应急医疗机构管理血液管理精神卫生中医中药医学发展与伦理医疗纠纷管理专业对口授权准入形式完整内涵质量主体资质诊疗技术医疗文书知情告知医疗原则诊疗规范充分翔实合法有效一、依法执业是底线二、始终以患者安全为目标1正确识别患者身份5落实临床“危急值”管理制度7防范与减少意外伤害2强化手术安全核查6加强医务人员有效沟通8鼓励患者参与患者安全3确保用药安全4减少医院相关性感染9主动报告患者安全事件10加强医学装备及信息系统安全管理患者十大安全目标（2021版）医生接诊判断病情

急危重检查结果危及生命诊断和治疗计划制定各种治疗护理疾病超出

否

开具

本科范围

检查否医疗连续性用血用抗菌药物治疗后效果不好或恶化或诊断不明出院疑难病例讨论是

否 是首诊负责制度会诊制度危急值报告制度三级查房制度新技术和新项目准入制度分级护理制度手术术前讨论制度手术分级管理制度手术安全核查制度查对制度治疗前疑难病例讨论制度死亡病历讨论制度

院内死亡是病历管理制度值班和交接班制度临床用血审核制度抗菌药物分级管理制度危急重患者抢救制度患者到医院信息安全管理制度保护患者隐私，防止信息泄露三、核心制度贯穿于治疗全过程病历的价值医院管理临床科研教学保险理赔医保支付鉴定诉讼纠纷处理风险预警法律证据法律链接：《侵权责任法》第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。病历质量直接影响医疗纠纷的进展和结局！客观真实及时书写要求准确完整规范四、持续提高病历质量隐私是一种与公共、他人利益无关，当事人不愿或不便他人知悉、干涉的个人信息或私事领域。某明星在某医院就诊，误将婚姻状况填写为“已婚”，引起广泛讨论，导致患者隐私被泄露事件警示注意床头卡诊断的书写；注意HIV等特殊病情的告知；注意实习生带教过程的旁观；注意患者病历资料的保密；特别慎重发朋友圈！五、注重患者隐私保护与信息安全六、健康宣教覆盖患者治疗全过程手术分级授权管理细化落实考核指标术后精心护理，落实查房制度及并发症处理术前精确评估病情与风险充分医患沟通、手术部位标识、手术安全核查围术期医疗安全七、重抓围术期医疗安全术中精准操作，强化查对、规范行为围手术期死亡率非计划再次手术发生例数平均住院日延迟康复手术创伤、疼痛应激、长期卧床、恶心呕吐、进食、肠麻痹、各种导管、睡眠障碍……缓解应激反应减少蛋白丢失缩短住院时间节省医疗费用不增加并发症不增加再入院临床怀疑、问卷评分、危险分层、确诊检查（CTPA）、查找病因及危险因素VTE防治ERAS项目管理：VTE防治与ERAS某患者，男，41岁，因“切口疝”2014年3月5日至A医院胃肠外科就诊，3月7日在全麻下行“切口疝无张力修补术”3月10日出院。患者出院后3+月因“喀血”，

于B医院诊断为肺癌伴肝转移，医治无效死亡。倒查，3月6在A医院术前行数字化X光胸部正侧位摄影检查结果示：双肺纹理增多、右肺上叶后段不规则空洞影。性质？癌性空洞？或炎性空洞？结合病史及CT检查了解。A医院赔偿20万。术前检查流于形式只关注专科问题不追踪患者检查结果出院前不审核病历不告知患者病情不指导患者专科就诊八、警惕只关注专科疾病的风险超剂量配伍禁忌适应症、用法、用量、观察、记录、并发症的处理

注意习惯性用药：顺铂（2ml/10mg）；丙泊酚的使用

避免低级错误：甲氨蝶呤（10mg每周/每天）

谨慎不熟悉的药品使用：例如，尼莫地平注射液

超适应症用药

超剂量用药

外购药品使用九、合理安全用药急诊住院门诊放射超声病理心电图全覆盖检验十、全覆盖多维度的危急值管理十一、有效处置患者紧急安全事件手术效果不佳的对治疗期望值过高的交代病情中表示不理解的发生院内感染或有可能感染的有家庭内部矛盾或关系不和睦的有社会问题经历：下岗、吸毒等与其他医院发生过医疗纠纷的医疗过程中有不满情绪的患者有心理精神问题的患者属于特殊身份的患者发生死亡的熟人介绍来院就诊的属于长期慢性病患者的有其他纠纷及责任推诿的男性患者做美容整形手术的需使用贵重自费药或材料的存在住院预交金不足的指定医生、护士诊疗的患者没有医保的产生医疗欠费的存在其中1条，应引起重视；存在3条以上应做好防范十二、重点识别医疗纠纷高风险病例医疗不良事件是指医疗机构在医疗活动中，任何可能或已经影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、可能影响医疗质量和医务人员安全的因素或事件。分级：Ⅰ级事件：是指因错误造成患者非预期死亡的事件。Ⅱ级事件：是指因错误造成患者永久性功能丧失的事件。Ⅲ级事件：是指因错误造成患者非预期的心理创伤、机体功能损害、诊疗计划延长、身心负担增长、疾病转归导致的事件。Ⅳ级事件：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗不良事件。Ⅴ级事件：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。除上述医疗不良事件之外，还可以对医疗行为或流程本身没有错误、但由于其他因素可能影响医疗活动的事件进行报告，如外院医疗纠纷患者、恶意欠费、家属遗弃患者、因语言不通导致医患沟通不畅、患方拒绝签署医疗文书等等，此类事件作为备案事件处理。十三、强化医疗不良事件管理麻醉/镇静辅助检查费用手术相关血液/制品意外伤害病理标本器械/装备沟通资源非计划重返药物安全病历流程会诊……1、跌倒2、坠床3、管路事件4、压疮5、猝死6、自杀7、走失8、医院感染9、其他按临床诊疗环节分类 按临床后果分类医疗不良事件的分类及时预警提前介入建立长效机制积极报告妥善处理实时监控事事追踪件件处置非惩罚性+漏报反查医疗不良事件的管理理念与策略主动介入介入医患沟通防范医疗纠纷联动协作临床科室MDT 职能部门/政府机构指导临床医疗行为提醒 强化证据意识事件类别管理部门临床医疗差错及安全隐患事件医务部护理差错及安全隐患事件护理部器械耗材质量问题国资职业暴露及医院感染相关医院感染管理部药物不良反应及液体质量问题药剂科输血不良反应输血科医务人员之间各科室之间院/部/科之间医患之间多部门协作医疗不良事件管理减轻患者损害后果充分固定有力证据减小医疗纠纷压力增强员工风险安全意识不断提高质量安全水平营造医疗安全良好文化个案目标长远目标医疗不良事件管理的目标病例来源：死亡病案督查、医疗不良事件、医疗纠纷每季度1次，每次抽取2份病例深入临床、多方参与、梳理流程及系统性问题，讨论改进方法，持续改进十四、特殊死亡病例讨论促持续改进

纯粹无理取闹的患者处置

评估病情，必要时全科讨论、多科会诊

取证情况下，反复沟通、劝导

联动派出所、各级政府

开具出院证，床旁交代出院注意事项

确保安全情况下，人床带离病房十五、合理对抗冷暴力满意度调查门诊患者出院患者住院患者急诊患者医技患者第三方机构调查医院相关专家评议社会公众评价现实﹥

﹥期望值——社会声誉度明显升高现实﹥ 期望值——患者及家属满意现实﹦ 期望值——患者及家属无所谓现实﹤ 期望值——患者及家属不满现实﹤﹤期望值——医患纠纷十六、多维度持续提升患者满意度第三部分医患之间有效沟通医疗机构医务人员

建立健全医患沟通机制，完善医患沟通内容，加强医务人员医患沟通技巧与能力的培训；制定风险告知和术前谈话制度及流程。

耐心解释、说明患者在诊疗过程中提出的咨询、意见和建议；对患者就诊疗行为提出的疑问，应当及时予以核实、自查，并与患者沟通，如实说明情况；做好签字记录。

《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

《医疗纠纷预防和处理条例》

强调医患沟通的重要性

《医疗机构投诉管理办法》第三章 医患沟通（17-21条）医患沟通在多部法律法规中规定理解别人为了设定的目标，把信息、思想、情感在个人或团队之间传递，并实现理解效果的过程。（古代：开沟使两水相通）表达自己+沟通是情绪的转移沟通是信息的传递沟通是感觉的互动一、什么是沟通？信息不对称二、为什么要沟通？输/赢无交易赢输/输赢/输双赢1+1=0：损人利己1+1=1.8：损己利人两败俱伤：1+1=-2好聚好散：1+1=2利己利人：1+1=31+1=1：独善其身医患关系的正确打开方式人际交往的常见思维模式沟通的前提：正确认识医患关系2008年全国医疗纠纷成因分析医患沟通 其他30%中国医师协会调查报告三、医患沟通的重要性为了顺利开展诊疗活动法律和职业道德所要求履行义务协商行动体现关怀有时去治愈常常去帮助总是去安慰1、给你说了很多遍，这个药不能停，人死了就不吃了！2、这个药需终身服用，您活100岁，就吃到100岁，您活120岁，就吃到120岁呗！四、医患沟通的三个层次你想表达的漏斗理论100%60% 别人听到的40%20%别人理解的别人记住的时间充裕阐明意义了解期望强化重点提出问题五、克服沟通的困境正式轻松隐私距离温馨平和友好恰当人文关怀职业仪表、面部表情目光交集、手势接触一般选择1-1.5m的沟通间隔距离较合适准确清晰规范保存证据环境语言口头语言肢体语言书面语言语言的分类六、医患沟通的语言应用七、充分保障患者知情同意选择权

知情同意，仅是一纸知情同意书？

有了知情同意书，出现并发症，能否免责？风险预见义务风险告知义务风险回避义务医疗救治义务可预见性不确定性相对可避免性并发症的常见特点八、对知情同意的理解第一顺位近亲属：父母、配偶、子女

神志清楚、年龄在18周岁以上的成年人——本人16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。

民事行为能力受限的患者——监护人：1、未满18周岁的未成年人2、完全不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人授权委托书由一个人签完所有的字九、避免医疗文书签署瑕疵小心被套路十、人性化的医患沟通适用范围：高风险诊疗、既往有过纠纷、患者身份特殊、患方期望值高、患方依从性差、医患沟通困难、家庭关系复杂、整体预后不好……职能部门介入法律顾问介入

安保部门介入录音录像取证十一、特殊病例的医患沟通近亲属不明不能及时联系到近亲属近亲属拒绝发表意见近亲属达不成一致意见法律、法规规定的其他情形因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见

医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施

医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害应承担赔偿责任十二、关于紧急情况下的沟通精准的病情评估掌握近亲属法律顺位生命至上原则办法用尽原则注意保留证据处理原则权责任法》第五十六条“因抢或者授权的负责人批准，可科长人即医疗业务副院长或医院总为更好地履行救治义务，救生命垂危的患者等紧急情况，以立即实施相应的医疗措施”委托人：xxx受托人：1、医疗业务副授权事项：因抢救生命垂危的患者等值班行使医疗机构负责人对该下列情形可以认定为不能1、近亲属不明的；2、不能及时联系到近亲属3、近亲属拒绝发表意见4、近亲属达不成一致意5、法律、法规规定的其授权期限：长期授权委托书（模板）为患者提供及时的诊疗服务，根据《中华人民共和国侵不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人等相关法律法规的规定，特制定本授权委托书。职务：医院院长院长；2、医院行政总值班；3、医务部部长；4、医务科紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托患者立即实施相应医疗措施的批准权。取得患者近亲属意见：的；的；见的；他情形。委托人（签名）：2018年月

日完善内部授权审批手续十三、强化特殊沟通记录痕迹管理达成一致立即行动呈现利益缓和情绪判断对方的感受及引发感受的原因

让对方感到被理解，被接纳，降低戒备，增加开放度以符合情境的方式用言行把自己的了解反馈给对方

帮助准确界定沟通目标，策略，沟通的具体行为同理心共情十四、危机中的沟通策略第四部分医疗纠纷的标准化管理科室管理部门医疗机构医疗副主任及各职能部门+ +医疗综合科 行风办公室一、建立三级投诉管理体系患者意见表达途径导引现场反映非现场反映门诊患者住院患者综合服务电话其他方式0转人工1键咨询2键查号3键投诉医院投诉电子信箱12320综合投诉平台各级行政主管部门省、市、区长信箱媒体、自媒体等医院各区域的意见箱/意见簿0号键：转人工； 1号键：医疗质量2号键：医保费用

；3号键：服务态度门综临诊合床投投和诉诉职接接能待待科室室室二、畅通投诉及意见表达渠道三、设立专门的接待场所收集意见相关科室反馈职能部门反馈当事人反馈受理投诉形式审查实质审查转办材料内部讨论医疗主任、职能部门、当事人、律师参与讨论答复投诉人组织医患沟通书面/电话或邮件回复结案/再投诉经沟通后理解签署赔付协议转其他程序再次回复配合程序配合鉴定参与诉讼/调解根因分析个案整改年终考核效果评价四、标准化的医疗纠纷处置流程五、规范的档案管理尸体处置尸体解剖病历复印病历封存物品封存程序引导尸体立即送太平间或殡仪馆特殊情况：报医务部、保卫部、公安机关、各级政府、卫生行政部门告知：必签《尸体解剖告知书》意义：判断死亡客观原因时限：48小时内，特殊情况7天以内机构：成都共4家尸检机构申请方式：患方、双方备注：相关人员参加参观尸检过程运行/归档权利主体+身份证明+委托手续封存：时间、地点、人物、事件备注固定的内容，不得擅自修改充分医患沟通及时固定证据妥善保管封存物及时通知第三方缓和情绪告知流程及途径引导理性维权标准化程序处理六、把握医疗纠纷处理的关键点

尸体解剖：必签《尸体解剖告知书》

意义：判断死亡客观原因；为纠纷处理提供依据

时限：48小时内，特殊情况7天以内

机构：法医鉴定中心

申请方式：患方、双方

法规链接：不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。双方可以派代表参观尸检过程病理科、当事科室医生参加七、尸体处置与尸体解剖权利主体及形式要件

患者本人：有效身份证明

患者代理人：患者及代理人有效身份证明+代理关系证明

死亡患者法定继承人：死亡证明+法定继承人有效身份证明+关系