慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024版）解读

慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024版）解读一、引言慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）作为肺动脉高压（PH）的第四大类，有着独特的病理特征与临床进程。它主要由肺动脉管腔内慢性血栓阻塞，引发肺血管阻力持续攀升，进而导致右心衰竭甚至死亡。在过去，由于临床认知有限、筛查手段不足，许多CTEPH患者未能得到及时准确的诊断与有效的治疗。但近年来，该领域取得了显著进展，无论是手术、介入技术，还是靶向治疗药物的应用，都极大地改善了CTEPH患者的预后。不过，CTEPH的诊治较为复杂，涉及呼吸与危重症医学科、心血管内外科、影像科、麻醉科等多个学科，不同学科间对其认识存在差异，临床实践中亟需规范的指南来指导诊疗工作。在此背景下，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等多学科专家联合制定了《慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南(2024)》，该指南全面整合国内外循证医学研究资料，紧密结合我国临床实际，对规范我国CTEPH的诊疗具有重大意义。二、定义与流行病学2.1定义第六次国际肺动脉高压大会以及2022年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会肺动脉高压指南，将PH的血流动力学诊断标准调整为静息状态下右心导管测得肺动脉平均压（mPAP）>20mmHg，将毛细血管前PH的肺血管阻力（PVR）阈值从3WU降低到2WU。顺应这一更新，2024版CTEPH指南也将CTEPH的血流动力学诊断标准定为满足mPAP>20mmHg、肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg和PVR>2WU。这一调整体现了对CTEPH早期诊断和早期管理的重视，有助于在疾病更早阶段识别患者，为及时干预争取时间。2.2流行病学由于临床认识不足和筛查手段的限制，CTEPH的患病率难以精确评估。我国CTEPH患者确诊的中位年龄为63岁，无明显性别差异。国内一项对614例急性肺血栓栓塞症（PTE）患者的随访研究显示，急性PTE后3年CTEPH的累积发病率为1.7%。而2009-2019年间我国18个中心593例CTEPH患者临床研究数据表明，CTEPH患者1年及3年总体生存率分别为95.2%、84.6%。了解这些流行病学数据，有助于临床医生对疾病的发病情况和预后有更清晰的认识，为制定合理的防治策略提供依据。三、发病机制目前普遍认为，CTEPH是急性PTE的远期并发症，50%-75%的CTEPH患者存在静脉血栓栓塞症（VTE）病史。急性PTE患者若未得到及时诊治，或反复发生血栓栓塞，血栓不能完全溶解，未溶解的血栓逐渐机化、纤维瘢痕化，就会阻塞肺血管床，进而演变成慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）。若CTEPD患者伴有PH，则为CTEPH。除了慢性血栓的机械性阻塞，肺血管重塑也是CTEPH发病的重要机制。肺血管重塑可能与慢性血栓栓塞导致的肺血流重新分布，使得非栓塞部位肺动脉血流剪切力增加有关。支气管动脉代偿性扩张，且与栓塞部位远端的肺动静脉之间存在分流，也会导致栓塞部位的远端血管继发重塑。肺静脉和肺泡毛细血管也会产生继发性改变，类似肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症的改变。这些复杂的发病机制相互作用，共同推动了CTEPH的发展，也为治疗提供了多个潜在靶点。四、诊断4.1临床表现CTEPH最常见的症状为劳力性呼吸困难，这是由于肺血管阻塞，导致气体交换障碍，机体缺氧，在活动时需氧量增加，呼吸困难症状就会更加明显。其他症状还包括胸闷、咯血、晕厥和胸痛等。值得注意的是，CTEPH患者由于支气管动脉代偿性扩张，咯血比动脉性肺动脉高压（PAH）患者更常见。对于急性PTE后持续存在或逐渐出现劳力性呼吸困难的患者，临床医生应高度警惕CTEPH的可能。CTEPH的体征也具有一定特征。常见体征包括紫绀，这是由于血液中氧含量降低，还原血红蛋白增多导致；颈静脉充盈或怒张，提示右心压力升高，静脉回流受阻；听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，是因为肺动脉压力升高，导致肺动脉瓣关闭有力；三尖瓣区可闻及收缩期杂音，是由于右心室扩大，三尖瓣相对性关闭不全引起。少数患者由于肺动脉血栓不完全堵塞致血管狭窄，肺部可闻及血管杂音。随着右心功能不全的加重，患者可出现踝部、下肢甚至躯干部位水肿，下肢皮肤色素沉着，少数患者还会出现下肢皮肤反复溃疡，这些都是右心衰竭导致体循环淤血的表现。4.2实验室及辅助检查1.

血液学检查：易栓症相关检查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1抗体等，对于查找血栓形成的病因至关重要，有助于发现潜在的易栓因素，指导后续的抗凝治疗和预防措施。利钠肽（BNP）或N-末端利钠肽前体（NT-proBNP）水平升高，提示右心功能受损，其升高程度与病情严重程度相关；胆红素、尿酸水平也可用于评估病情及指导治疗，在右心衰竭时，肝脏淤血可导致胆红素升高，而尿酸升高可能与肾脏灌注不足、代谢异常有关。动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症等，低氧血症是由于肺通气/血流比例失调，气体交换障碍导致，而低碳酸血症则是机体为了代偿低氧血症，过度通气排出二氧化碳所致。2.

心电图：CTEPH心电图表现与其他PH相似，主要表现为V1-V4导联的ST段异常和T波改变，这是由于右心室肥厚、心肌缺血导致；肺性P波，提示右心房增大；电轴右偏、右室肥厚、顺钟向转位、右束支传导阻滞等，也都是右心负荷增加的表现。但需要注意的是，正常心电图并不能排除CTEPH，因为在疾病早期或某些特殊情况下，心电图可能无明显异常。3.

胸部X线：CTEPH胸部X线特征包括区域性肺血管纹理稀疏或缺失，这是由于肺动脉阻塞，相应区域肺血管血流减少；局部肺野透亮度增加，是因为肺组织含气量相对增多；局限性肺不张，是由于远端肺组织通气不足；胸腔积液，可能与右心衰竭导致的胸膜毛细血管通透性增加有关；肺动脉段凸出、中心肺动脉扩张以及右心房和右心室扩大等，提示肺动脉高压和右心增大。然而，胸部X线对CTEPH诊断的灵敏度、特异度相对低，只能作为初步筛查和辅助诊断的手段。4.

超声心动图：超声心动图是诊断和评估PH的重要检查方法。它可以初步筛查PH的可能性，通过测量三尖瓣反流峰值速度等参数，估算肺动脉压力。还能初步筛查PH的病因，如先心病、心肌病、瓣膜病等，对CTEPH的鉴别诊断具有重要价值。CTEPH常见征象包括主肺动脉及左右肺动脉干增宽，这是由于肺动脉压力升高，血管扩张；三尖瓣反流峰值速度增加，反映右心室压力升高；右心室增大和（或）室壁增厚，是右心为了克服肺动脉高压而产生的代偿性改变；室间隔平直，是因为右心室压力升高，导致室间隔向左侧移位；下腔静脉吸气塌陷率降低，提示右心压力升高，下腔静脉回流受阻。对于血栓位于肺动脉主干的CTEPH患者，超声心动图可能发现相应部位的异常回声。既往存在PTE病史的患者如果活动耐力减退不能用其他原因解释时，若超声心动图没有诊断PH，可进行负荷超声心动图或运动右心导管检查，以进一步评估心肺功能。5.

肺功能与心肺运动试验（CPET）：肺功能检查有助于鉴别引起劳力性呼吸困难的疾病原因。CTEPH患者由于肺血管阻塞、肺小动脉病变以及肺内分流增加等因素，导致通气/血流比例失调，肺功能常出现轻度到中度的弥散功能障碍，表现为一氧化碳弥散量（DLCO）降低。CPET多表现为峰值摄氧量（peakVO2）下降，说明机体在运动时摄取和利用氧的能力下降；呼气末二氧化碳分压（PETCO2）下降，是因为通气/血流比例失调，二氧化碳排出增多；生理无效腔/潮气量比率（Vd/Vt）增高，反映无效通气增加；二氧化碳通气当量（VE/VCO2）升高，提示通气效率降低。这些指标可以综合评估患者的心肺功能和运动耐力，为病情评估和治疗效果监测提供重要信息。6.

核素肺通气/灌注显像（V/Q）：目前被认为是确诊CTEPH的首选检查方法。其典型表现为多个呈肺段或亚段分布的灌注缺损，与通气显像不匹配。这是由于肺动脉血栓栓塞，导致相应肺段或亚段血流灌注减少，而通气功能相对正常。V/Q显像对于CTEPH的诊断具有较高的灵敏度和特异度，能够发现早期的病变，且辐射剂量相对较低，是一种安全有效的检查方法。7.

CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA有助于明确肺动脉阻塞性病变部位和性质，能够清晰显示肺动脉内血栓的位置、形态、大小等信息。还可以评估治疗策略，如判断血栓是否适合手术切除或介入治疗。在鉴别诊断方面，CTPA可以排除其他肺部疾病，如肺部肿瘤、肺炎等，这些疾病也可能导致类似的症状和影像学表现。8.

MRI：MRI是无创评价CTEPH患者肺血流灌注和心脏结构功能的重要手段。它可以多方位、多参数成像，对软组织的分辨力高，能够清晰显示肺动脉内血栓的情况，以及心脏的形态、结构和功能变化。对于对碘对比剂过敏或肾功能不全不能进行CTPA检查的患者，MRI是一种很好的替代检查方法。9.

肺动脉造影：肺动脉造影是诊断CTEPH的影像学金标准，它能够直接显示肺动脉内的血栓情况，准确评估肺动脉的狭窄程度和血流情况。也是目前评估CTEPH手术或介入治疗适应证不可或缺的手段。通过肺动脉造影，医生可以根据造影剂充盈和肺静脉血流回流情况对肺动脉血流情况分级，为制定治疗方案提供精确的依据。但肺动脉造影是一种有创检查，存在一定的风险，如出血、感染、对比剂过敏等，因此在选择时需要权衡利弊。10.

右心导管检查：右心导管检查是诊断PH的金标准，可获得准确血流动力学和氧动力学参数。通过右心导管检查，可以直接测量肺动脉压力、肺毛细血管楔压、右心房和右心室压力等，计算肺血管阻力、心输出量等指标。这些参数对于CTEPH的诊断、病情评估和治疗决策具有重要意义。在进行右心导管检查时，需要严格掌握适应证和操作规范，确保检查的安全性和准确性。4.3诊断策略对于所有PH患者，推荐进行CTEPH的筛查，这有助于早期发现潜在的CTEPH患者，及时进行干预。对于存在潜在发病危险因素，如抗磷脂综合征等易栓症的疑诊PH患者，建议筛查CTEPH，因为这些患者发生CTEPH的风险较高。对于急性PTE患者，经3个月以上规范抗凝治疗后，如存在CTEPH危险因素或活动后呼吸困难，建议筛查CTEPH。若急性PTE患者影像学上并存慢性血栓栓塞的征象，和（或）超声心动图提示肺动脉压力明显升高，需警惕CTEPH合并急性PTE，建议密切随访，以早期识别CTEPH。在检查方法的选择上，推荐V/Q显像作为CTEPH的首选筛查方法，因其对CTEPH具有较高的诊断价值。推荐右心导管检查（RHC）及肺动脉造影作为CTEPH诊断和术前评估检查方法，它们能够提供准确的血流动力学和影像学信息。对于PH患者，即使V/Q提示与通气不匹配的灌注缺损，仍建议行CTPA显像和（或）肺动脉造影等检查，以除外其他类型肺动脉阻塞性疾病，避免误诊。对CTEPH患者，建议采用多项指标评估病情严重程度，包括运动耐量（如6分钟步行距离）、生物标志物（BNP、NT-proBNP、胆红素、尿酸等）、超声心动图（右心室大小、功能等指标）、心脏磁共振（心肌结构和功能）及血流动力学指标（mPAP、PVR等）等。还建议充分评估血栓病变的部位、严重程度以及血栓负荷与血流动力学指标的匹配性，这对于制定个性化的治疗方案至关重要。五、治疗5.1基础治疗1.

氧疗：对于静息未吸氧状态下动脉血氧分压<60mmHg或外周血氧饱和度<90%的患者，应进行长程氧疗。氧疗可以提高患者的血氧水平，改善组织缺氧，减轻呼吸困难症状，提高生活质量。长期氧疗还可以延缓肺动脉高压的进展，降低右心衰竭的发生风险。2.

抗凝治疗：只要无禁忌证，推荐CTEPH患者终生足量抗凝治疗。抗凝治疗的目的是预防新发血栓形成，防止原有血栓进一步扩大。常用药物包括华法林、口服直接抗凝药物（DOACs）等。华法林需要定期监测国际标准化比值（INR），调整剂量，以维持合适的抗凝强度。DOACs使用相对方便，无需频繁监测凝血指标，但在某些特殊人群（如肾功能不全患者）中使用时需要谨慎评估。对于合并抗磷脂综合征的CTEPH，推荐首选华法林抗凝治疗，因为华法林在这类患者中的抗凝效果和安全性已得到较多研究证实。3.

利尿治疗：呋塞米、螺内酯、托伐普坦等利尿剂可改善右心衰竭液体潴留症状。右心衰竭时，体循环淤血，导致液体在组织间隙和体腔内积聚，出现水肿、腹水等症状。利尿剂通过促进肾脏排尿，减少体内液体潴留，减轻心脏负荷，缓解水肿和呼吸困难等症状。在使用利尿剂时，需要注意监测电解质平衡，避免出现低钾、低钠等电解质紊乱。4.

正性肌力药物与血管活性药物：低心输出量患者可使用正性肌力药，如地高辛、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。这些药物可以增强心肌收缩力，提高心输出量，改善组织灌注。血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素等，可以调节血管张力，改善血流动力学状态。但使用这些药物时需要严格掌握适应证和剂量，避免出现心律失常、血压波动等不良反应。5.

康复治疗：建议病情相对稳定的CTEPH患者进行低强度、个体化有氧运动训练，如散步、太极拳等。康复治疗可以提高患者的运动耐力和心肺功能，改善生活质量。在康复训练过程中，应监测经皮血氧饱和度和心率，根据患者的耐受情况调整运动强度和时间。康复治疗还可以增强患者的自信心，促进心理康复。5.2手术治疗1.

手术适应证与禁忌证：目前认为，同时满足以下条件的CTEPH患者具有手术适应证：栓塞病变手术可及（段及以上水平），这样才能通过手术有效清除血栓；栓塞程度与血流动力学匹配，预测手术可使PVR下降>50%，说明手术能够显著改善肺血管阻力，提高治疗效果；无严重合并症，以确保患者能够耐受手术。手术的禁忌证包括：栓塞病变手术部位不可及，即Ⅳ级病变，栓子主要位于亚段水平及以下肺动脉，这种情况下手术难以彻底清除血栓；合并严重的基础疾病，如严重肺功能异常、严重肝肾功能不全等，患者无法承受手术的创伤和风险。2.

手术方式与注意事项：肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是治疗CTEPH的重要手术方式。推荐对所有CTEPH患者首先进行PEA手术评估，对于评估适合PEA手术的CTEPH患者，推荐首选PEA治疗，因为PEA能够直接清除肺动脉内的血栓和内膜增生组织，使栓塞的肺动脉再通，有效降低肺动脉压力。推荐在有经验的医学中心进行PEA手术评估，因为PEA手术难度大、风险高，需要专业的团队和丰富的经验来确保手术的成功。PEA手术建议在深低温停循环下完成，这样可以减少手术过程中的出血和对心脏、大脑等重要器官的损伤。在手术前，需要对患者进行全面的评估，包括心肺功能、凝血功能、肝肾功能等，制定个性化的手术方案。手术后，需要密切监测患者的生命体征、血流动力学指标、呼吸功能等，及时处理并发症。5.3介入治疗1.

介入治疗适应证与禁忌证：经皮肺动脉球囊成形术（BPA）主要适应证包括：经多学科团队讨论因血栓位于肺动脉远端无法行PEA的CTEPH患者，这些患者无法通过手术直接清除血栓，BPA可以通过球囊扩张狭窄的肺动脉分支，改善血流灌注；PEA术后残余或复发PH的CTEPH患者，BPA可以作为补救治疗措施；虽然血栓病变位于近端肺动脉，但因高龄、合并症等情况，经多学科讨论无法行PEA的CTEPH患者。BPA没有绝对禁忌证，但存在一些相对禁忌证，临床需权衡手术的获益和风险，包括：血流动力学不稳定，患者在手术过程中可能无法维持稳定的血压和心率，增加手术风险；严重右心功能不全，心脏无法承受手术带来的额外负担；严重感染，手术可能导致感染扩散，加重病情；凝血功能障碍，容易出现出血不止的情况；严重的外周血管病变，可能影响手术器械的输送。2.

手术方式与注意事项：BPA手术需在具备开展血管介入手术条件的医疗单位进行，要有能够准确把握BPA适应证的专科医生团队，设置有导管室和管理BPA术后严重并发症的重症监护病房（ICU），配置有心血管外科和胸外科医生团队，以及必备的设备和器材，如血管造影机、抢救设备以及常用的血管介入器械及耗材，如鞘管、导丝、造影导管、指引导管和不同型号的球囊扩张导管等。手术前，应根据患者心肺功能、凝血功能和合并症情况综合判断，把握BPA适应证和禁忌证，确定最佳的BPA手术时机，提高手术安全性。对于有经验的中心，如果从临床和影像特征判断为CTEPH，且D-二聚体不高，评估认为能从早期BPA中获益者，可以不经过3个月抗凝治疗。BPA围手术期抗凝药物的使用需要术者综合评估术中出血风险，个体化决策。手术中，一般情况下，宜优先处理环形狭窄、网状病变和次全闭塞病变，再处理完全闭塞和迂曲病变，以减少并发症，提高手术安全性。对靶血管病变采用分次逐级球囊扩张策略，避免一次扩张过度导致血管破裂等并发症。肺动脉腔内OCT、IVUS成像技术可以帮助精确测定血管直径，并判断导丝是否位于血管真腔内。压力导丝能够准确客观判断扩张效果，在BPA术中运用具有一定价值。BPA的治疗终点应个体化评估，包括临床症状、肺血流动力学、运动耐量及生活质量的改善。术中发生咯血者，术后根据咯血情况调整抗凝方案。术中、术后患者出现再灌注肺水肿时，应充分给氧，适度利尿，必要时使用无创正压通气治疗，严重病例需要尽早行有创呼吸机辅助通气或ECMO救治。术中出现咯血时，建议使用球囊堵塞阻断血流以及鱼精蛋白中和普通肝素。如果持续出血可选择明胶海绵、弹簧圈栓塞或植入覆膜支架。确保咯血停止后方可撤出球囊、导丝和指引导管。术中造影时，建议使用非离子型低渗或等渗对比剂，根据患者病情、心肾功能及术中对比剂用量决定是否水化。手术后，需要密切监测患者的生命体征、血流动力学指标、呼吸功能等，及时发现并处理可能出现的并发症，如再灌注肺水肿、咯血、血管破裂等。定期复查肺动脉造影、右心导管检查等，评估手术效果，根据病情调整治疗方案。5.4靶向药物治疗1.

药物种类与作用机制：目前，CTEPH靶向药物主要包括内皮素受体拮抗剂（ERAs）、5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-Is）、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）等。ERAs如波生坦、安立生坦等，通过阻断内皮素与受体的结合，抑制内皮素的缩血管和促增殖作用，从而降低肺动脉压力，改善肺血管重塑。PDE5-Is如西地那非、他达拉非等，通过抑制5型磷酸二酯酶，减少环磷酸鸟苷（cGMP）的降解，使cGMP水平升高，引起血管平滑肌舒张，降低肺动脉压力。sGC激动剂利奥西呱，可直接刺激sGC，增加cGMP的生成，发挥舒张血管、抑制血小板聚集和抗增殖等作用。2.

治疗方案与注意事项：对于无法行PEA或BPA的CTEPH患者，或PEA、BPA术后仍存在持续或复发PH的患者，建议给予靶向药物治疗。在选择药物时，需考虑患者的病情、耐受性、药物相互作用等因素。例如，波生坦可能会影响其他药物的代谢，与某些药物合用时需要调整剂量；安立生坦肝脏安全性较好，但可能会引起外周水肿等不良反应。靶向药物治疗应长期坚持，定期评估治疗效果，根据患者的症状、运动耐量、血流动力学指标等调整治疗方案。同时，要密切关注药物的不良反应，如肝功能异常、低血压、头痛、鼻充血等，及时处理。5.5肺移植1.

肺移植适应证与禁忌证：对于经充分治疗后仍存在严重右心衰竭、预期寿命有限的CTEPH患者，可考虑肺移植。具体适应证包括：无法行PEA或BPA治疗；PEA或BPA治疗后仍存在严重PH和右心功能不全；反复发生PTE导致PH进行性加重。禁忌证包括：存在严重的肺外疾病，如恶性肿瘤、严重感染、肝肾功能不全等，无法耐受肺移植手术；精神心理障碍，无法配合术后治疗和康复；长期机械通气，导致呼吸肌功能严重受损。2.

手术方式与注意事项：肺移植手术方式主要包括单肺移植、双肺移植和心肺联合移植。单肺移植适用于年龄较大、一般情况较差、对侧肺功能较好的患者；双肺移植适用于年轻、病情较重、对侧肺功能也较差的患者；心肺联合移植适用于合并严重心脏疾病的患者。手术前，需要对患者进行全面的评估，包括心肺功能、肝肾功能、感染情况、营养状况等，制定个体化的手术方案。术后需要密切监测患者的生命体征、免疫排斥反应、感染等情况，给予免疫抑制剂治疗，预防排斥反应。同时，要加强呼吸道管理，预防肺部感染，促进患者康复。六、特殊情况处理6.1妊娠与CTEPH妊娠合并CTEPH是一种极其凶险的情况，对母婴健康都构成巨大威胁。孕期血容量增加、心脏负荷加重以及体内激素水平变化，会使原本就存在的肺动脉高压进一步恶化，导致右心衰竭、肺梗死等严重并发症的风险显著增加。对于计划妊娠的CTEPH患者，在妊娠前应进行全面评估，包括肺动脉压力、右心功能、血栓负荷等。若肺动脉压力过高、右心功能严重受损，应建议避孕或在病情稳定后再考虑妊娠。一旦确诊妊娠合并CTEPH，需要多学科团队（包括妇产科、心内科、呼吸科等）密切协作，制定个性化的治疗方案。治疗过程中，要在保证孕妇安全的前提下，尽量减少对胎儿的不良影响。抗凝治疗是关键，可选用低分子肝素等对胎儿影响较小的药物。对于病情严重、经积极治疗仍无法控制的患者，必要时需考虑终止妊娠。6.2儿童CTEPH儿童CTEPH较为罕见，但误诊率和病死率较高。儿童的临床表现可能不典型，容易被忽视。诊断时，除了参考成人的诊断标准和方法外，还需要考虑儿童的生理特点和生长发育情况。在治疗方面，儿童CTEPH的治疗原则