小儿抽动症个案护理

小儿抽动症个案护理一、案例背景与评估（一）基本信息患者张某，男，6岁，籍贯为河北省石家庄市，民族汉，因“反复不自主眨眼、耸肩2月余，加重伴清嗓子1周”于2025年2月15日由其父母陪同步行入院。（二）现病史患儿于2月余前无明显诱因出现不自主眨眼，起初每日发作约5-8次，每次持续1-2秒，家长未予重视。1月前患儿出现不自主耸肩，每日发作10-15次，在紧张、兴奋时症状加重，入睡后症状消失。1周前上述症状加重，眨眼及耸肩频率增加，每日发作20-30次，同时出现不自主清嗓子声，每日发作15-20次，影响患儿正常学习和与同伴交流，遂来我院就诊。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史患儿既往体健，否认高热惊厥史，无肺炎、哮喘等慢性疾病史。无手术、外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。按国家规定计划免疫接种，预防接种均按时完成。（四）家族史患儿父母体健，否认有类似疾病史。祖父患有高血压，祖母体健；外祖父、外祖母均体健。家族中无传染病及遗传病史。（五）体格检查生命体征：体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重20kg，身高115cm。一般状况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。不自主眨眼动作频繁，约每分钟3-5次。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口腔黏膜光滑，无溃疡，牙齿整齐，无龋齿。咽部无充血，扁桃体无肿大。不自主清嗓子动作明显，约每2-3分钟1次。颈部：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。不自主耸肩动作频繁，约每分钟4-6次。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节活动正常，肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-），未见异常。粪常规：未见红细胞、白细胞、虫卵，潜血试验（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐55μmol/L，均在正常参考值范围内。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，钙2.3mmol/L，镁0.9mmol/L，各项指标正常。脑电图：清醒状态下，可见少量散在性θ波，未见痫样放电，提示轻度异常脑电图。头颅CT：颅内未见明显异常密度影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分：运动性抽动评分25分，发声性抽动评分15分，总评分40分，属于中度抽动障碍。二、护理问题与诊断（一）有意外伤害的风险与患儿不自主的抽动动作有关，患儿频繁出现眨眼、耸肩、清嗓子等动作，在进行跑跳等活动时，可能因动作不协调而导致摔倒、碰撞等意外伤害。（二）焦虑（患儿及家属）患儿因自身不自主的抽动症状，受到同伴的关注或嘲笑，产生自卑、焦虑情绪；家属对疾病的预后、治疗效果不了解，担心影响患儿的生长发育和未来生活，从而产生焦虑。（三）知识缺乏患儿及家属对小儿抽动症的病因、发病机制、治疗方法、护理要点及预防措施等知识缺乏了解，导致不能很好地配合治疗和护理。（四）社交障碍由于患儿的不自主抽动症状，在与同伴交往过程中可能受到排斥，导致患儿不愿与他人交流，出现社交障碍。（五）睡眠障碍的潜在风险虽然目前患儿睡眠正常，但随着病情的发展或治疗过程中药物的影响，可能出现入睡困难、睡眠中断等睡眠障碍。三、护理计划与目标（一）降低意外伤害风险计划：评估患儿活动环境中的危险因素并及时清除；告知患儿在进行活动时注意安全，避免剧烈运动；必要时在患儿活动时安排专人陪护。目标：住院期间患儿不发生意外伤害。（二）减轻焦虑情绪计划：与患儿及家属建立良好的护患关系，耐心倾听他们的诉说；向他们讲解疾病的相关知识、治疗成功的案例，增强他们对疾病治疗的信心；指导家属多给予患儿关心和鼓励，避免指责和批评。目标：患儿及家属的焦虑情绪得到明显缓解，焦虑评分较入院时降低30%以上。（三）提高疾病知识掌握程度计划：制定详细的健康教育计划，通过口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患儿及家属介绍小儿抽动症的相关知识；定期进行提问和考核，了解他们的掌握情况并及时补充讲解。目标：患儿及家属对小儿抽动症相关知识的掌握率达到80%以上。（四）改善社交功能计划：鼓励患儿参与集体活动，创造与同伴交流的机会；与学校老师沟通，争取老师和同学的理解与支持，为患儿营造良好的社交环境；指导患儿正确应对同伴的反应，增强其社交自信心。目标：患儿能主动与同伴交流，社交障碍得到改善，参与集体活动的次数较入院前增加。（五）预防睡眠障碍计划：为患儿创造安静、舒适的睡眠环境；指导患儿养成良好的睡眠习惯，定时作息；密切观察患儿的睡眠情况，如有异常及时处理。目标：患儿住院期间睡眠正常，无睡眠障碍发生。四、护理过程与干预措施（一）安全护理环境评估与改造：入院后对患儿的病房环境进行全面评估，移除病房内尖锐的物品，如水果刀、剪刀等；将床栏拉起，防止患儿在睡眠中坠床；地面保持干燥，避免患儿滑倒。活动指导：告知患儿在病房内活动时要缓慢，避免快速奔跑、跳跃等剧烈运动。在患儿进行活动时，护理人员或家属应在旁边陪伴，随时观察患儿的情况，防止意外发生。病情观察：密切观察患儿抽动症状的发作频率、持续时间和严重程度。当患儿抽动症状频繁发作时，及时协助其卧床休息，避免因动作不协调而受伤。（二）心理护理患儿心理护理：多与患儿沟通交流，用亲切、温和的语言鼓励患儿，让其感受到关爱和支持。鼓励患儿表达自己的感受和想法，对患儿的不适和痛苦表示理解和同情。在患儿病情好转时，及时给予表扬和肯定，增强其自信心。家属心理护理：与家属进行单独沟通，详细了解他们的焦虑和担忧。向家属讲解小儿抽动症的病因、治疗方法和预后，让他们了解到大多数患儿经过积极治疗后都能取得较好的效果。指导家属正确对待患儿的症状，避免过度紧张和焦虑，以免影响患儿的情绪。鼓励家属多与患儿互动，给予患儿更多的关爱和陪伴。（三）健康教育疾病知识讲解：通过口头讲解、发放宣传手册等方式，向患儿及家属介绍小儿抽动症的病因、发病机制、常见症状、诊断方法和治疗原则等知识。重点讲解药物治疗的作用、用法、剂量和可能出现的不良反应，告知患儿及家属要严格按照医嘱用药，不得擅自增减药量或停药。护理要点指导：指导家属如何做好患儿的日常护理，如合理安排患儿的饮食，避免食用辛辣、刺激性食物和含咖啡因的饮料；保证患儿充足的睡眠，避免过度劳累；注意患儿的情绪变化，避免患儿受到惊吓、紧张等不良刺激。预防措施宣传：向患儿及家属宣传小儿抽动症的预防措施，如培养患儿良好的生活习惯，合理安排学习和娱乐时间；加强患儿的体育锻炼，增强体质；避免让患儿长时间看电视、玩电子游戏等。（四）社交功能训练创造社交机会：鼓励患儿参加医院组织的集体活动，如绘画比赛、讲故事比赛等，让患儿在活动中与其他小朋友交流互动。安排志愿者与患儿进行陪伴和交流，帮助患儿逐渐适应与他人相处。与学校沟通：与患儿所在学校的老师进行沟通，向老师介绍患儿的病情和护理要点，争取老师的理解和支持。请老师在学校里多关注患儿，鼓励其他同学与患儿友好相处，避免对患儿进行嘲笑和歧视。社交技能指导：指导患儿在与同伴交往时如何正确表达自己的想法和感受，如何应对同伴的反应。通过角色扮演等方式，让患儿练习社交技能，增强其社交自信心。（五）睡眠护理睡眠环境营造：保持病房内安静、整洁、光线柔和，温度和湿度适宜。在患儿睡前，关闭电视、灯光等干扰因素，为患儿创造良好的睡眠环境。睡眠习惯培养：指导患儿养成定时作息的习惯，每天固定时间上床睡觉和起床。在睡前避免让患儿进行剧烈运动或观看刺激性的电视节目，可以让患儿听一些轻柔的音乐或讲故事，帮助其放松身心，促进睡眠。睡眠情况观察：密切观察患儿的睡眠情况，记录患儿的入睡时间、睡眠时长和睡眠质量。如发现患儿出现入睡困难、睡眠中断等情况，及时分析原因并采取相应的措施进行处理。五、效果评价与数据分析（一）意外伤害风险评估住院期间，通过对患儿活动环境的改造、活动指导和病情观察等措施，患儿未发生摔倒、碰撞等意外伤害，达到了降低意外伤害风险的目标。（二）焦虑情绪评估采用焦虑自评量表（SAS）对患儿及家属入院时和出院时的焦虑情绪进行评分。患儿入院时SAS评分为55分，出院时为35分，降低了36.4%；家属入院时SAS评分为60分，出院时为38分，降低了36.7%。患儿及家属的焦虑情绪均得到明显缓解，达到了预期目标。（三）疾病知识掌握程度评估通过问卷调查的方式，对患儿及家属出院时对小儿抽动症相关知识的掌握情况进行评估。共设置20个问题，答对16个及以上为掌握。患儿及家属的答题情况显示，掌握率为85%，达到了80%以上的目标。（四）社交功能评估通过观察患儿参与集体活动的次数和与同伴交流的情况进行评估。入院时患儿几乎不参与集体活动，与同伴交流极少；出院时患儿每周参与集体活动3-4次，能主动与同伴交流，社交障碍得到明显改善。（五）睡眠情况评估住院期间，患儿每天的睡眠时间为10-11小时，入睡时间平均为20-30分钟，睡眠过程中未出现入睡困难、睡眠中断等情况，睡眠质量良好，达到了预防睡眠障碍的目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点安全护理措施到位，通过对环境的评估和改造、活动指导等，有效避免了患儿意外伤害的发生。心理护理针对性强，分别对患儿和家属进行心理疏导，有效缓解了他们的焦虑情绪。健康教育形式多样，采用口头讲解、发放资料等多种方式，提高了患儿及家属对疾病知识的掌握程度。（二）存在的问题与不足社交功能训练的方法还不够丰富，目前主要通过组织集体活动和与学校沟通等方式，缺乏更具针对性的个性化训练方法。对患儿出院后的随访工作不够完善，未能及时了解患儿出院后的病情变化和护理情况，不利于对护理方案进行调整和优化。（三）改进措施丰富社交功能训