泪囊鼻腔吻合术操作规范

泪囊鼻腔吻合术操作规范【适应证】慢性泪囊炎、泪囊黏液囊肿和单纯性鼻泪管阻塞患者符合以下情况者：1.泪小点与泪小管均正常，冲洗针头可触及泪囊窝骨壁。2.术前泪囊造影证实泪囊无明显缩小，或挤压泪囊区有大量黏脓性分泌物由泪点反流，间接表明泪囊体积不会缩小，便于术中吻合。【禁忌证】1.泪囊急性炎症。2.泪囊造影显示泪囊甚小。3.伴有鼻息肉、严重鼻中隔偏曲、严重化脓性鼻旁窦炎、严重萎缩性鼻炎、鼻腔肿瘤等鼻腔疾病者。4.泪囊内占位性病变、泪囊结核、梅毒者。5.年老体弱，全身状况不允许施行泪囊鼻腔吻合术者。【术前准备】1.对鼻部及鼻窦情况进行检查。2.挤压泪囊，观察分泌物的量。如过少，应做泪囊造影检查。3.术前滴用抗菌药物滴眼液。【麻醉】1.中鼻道和鼻甲放置以1%～2%丁卡因、1：1000肾上腺素浸湿的棉片，并计棉片数目。2.局部浸润兼神经阻滞麻醉。进针时先沿皮肤切开线注射麻醉药，然后再在内眦韧带附近处注射，深达骨膜。3.做眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.皮肤切口。距内舭3～5mm及内目次朝带上方3～5mm开始，平行于眺前嵴做稍向颞侧的弧形皮肤切口，长15～20mm。分离皮下组织，直达泪前嵴鼻侧骨膜。于皮肤切口两侧缝牵拉缝线，牵开切口。2.于泪前嵴鼻侧0.5mm沿泪前嵴切开并分离骨膜，范围上达内眦韧带，下达鼻泪管口，后达泪后路。3.将泪囊推向颞侧，用11号刀片或蚊式钳将薄的肋骨骨板捅破，造成一个小骨孔。用小咬骨钳将小骨孔的边缘咬掉，逐渐扩大骨孔。骨孔以泪嵴为中心，下达鼻泪管上端，上下为15～20mm，前后1～15mm。4.骨孔形成后，就可见鼻黏膜。从暴露的鼻黏膜中央稍偏鼻侧用刀片纵行切开鼻黏膜，上、下两端加横切口，使鼻黏膜的切口呈“工”字形，切开的鼻黏膜分成前、后唇。5.从泪囊内侧壁纵行剪开泪囊壁，下方至鼻泪管口，上方至泪囊顶部，并在上方加一横切口，使泪囊壁也分为前、后唇。将泪道探针从泪点插入泪囊，证实泪囊已全层剪开。6.将鼻黏膜和泪囊后唇相对间断缝合两针。7.以二针“8”字悬吊线缝合鼻黏膜、泪囊前唇和皮肤切口。进针方向：从鼻侧皮肤面进针，穿过泪囊前唇、鼻黏膜前唇和颞侧皮肤。8.加缝皮肤切口缝线。9.冲洗泪道，确定吻合口通畅。10.清洁伤口后以无菌纱布遮盖。【术后处理】1.术后通常只敷眼垫。2.新霉素麻黄碱液滴鼻。3.隔日换药1次，并做泪道冲洗。以后每隔1～2d冲洗1次，共冲洗3～4次。4.若有引流管，可在术后3～4d拔除。5.术后5d拆除皮肤线，1周后拆除悬吊线。【注意事项】1.制作骨孔（1）鼻孔不能太大，以免造成鼻梁凹陷。骨孔一般上下径15mm，前后径10mm最为适宜。（2）骨孔应包括鼻泪管的上端在内，过分靠下，会穿进上颌窦。（3）造骨孔咬除鼻骨时，切不可向内超过无名缝，否则伤及骨内的无名静脉造成不易止住的出血。（4）造骨孔时过分靠后或筛泡位置靠前，均容易伤及筛泡。如穿破筛泡，可用小锐刮匙把穿破处的黏膜刮除。2.防止撕破鼻黏膜咬骨前，应先把压碎的骨片取出，并向下推鼻黏膜使其离开骨面，同时用骨膜剥离器把泪囊压向颞侧。若不慎造成鼻黏膜穿破，小的穿破不影响与泪囊吻合，可不处理。若破口大，应根据具体情况处理。3.止血泪囊和鼻黏膜前后缝合后应仔细检查有无小渗血点，如果有应烧灼彻底止血，以免术后渗血凝固后阻塞吻合口。缝合皮肤前冲洗泪道，了解吻合口通畅情况，同时可将骨孔小血块冲走。4.泪囊穿破如不慎穿破，小破口可不必处理。较大的穿破口，应用细针线修补，或根据穿破位置，在做鼻黏膜瓣时，特意使之与泪囊瓣做相应的吻合。5.泪囊过小术中发现泪囊过小，可将泪囊做成前页，鼻黏膜亦做成一较大的前页与其缝合。骨孔内置引流管，术后留置2周。如泪囊已缩成条索，几乎无囊腔，则改做泪囊摘除或激光鼻泪管复通术。6.术后出血多见于术后48h内。少量的一时性出血，可让患者安静休息，一般不做处理。较大量的出血可用浸泡有肾上腺素液及丁卡因的纱布条鼻内填塞止血，全身加用止血药。7.感染注意术前和术后用抗菌药物来冲洗泪囊及全身用抗菌药物，一般可避免术后感染。8.吻合口阻塞（1）术后1周吻合口阻塞往往只是鼻黏膜水肿所致，或继发出血形成凝血块阻塞。前者鼻部滴麻黄碱，后者用透明质酸酶或糜蛋白酶溶液冲洗，可促进凝血块吸收。（2）如术后2～3周后发生冲洗不通，常是由于肉芽增生阻塞所致，处理方法如下。①探通及置入线束（Veirs法）。②采取上法后仍有阻塞，或术后初期通畅，但过一段时间仅发生阻