（2025年标准）纹眉术前协议书

纹眉术前协议书纹眉术前协议书患者姓名：_________________________性别：____年龄：____身份证号码：_________________________纹眉医生：_________________________执业医师资格证号：_________________________医疗机构名称：_________________________医疗机构许可证号：_________________________根据《中华人民共和国消费者权益保护法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，为明确患者在纹眉手术过程中的权利和义务，经双方平等协商，自愿签订本协议书。一、术前咨询及知情同意1.患者在术前已充分了解纹眉手术的相关信息，包括手术原理、过程、风险、术后护理及可能出现的并发症等，并已仔细阅读本协议书内容。2.医生已向患者详细解释了纹眉手术的相关事宜，包括手术方法、麻醉方式、手术时间、术后恢复期等，患者表示理解并同意。3.患者已知自己身体健康状况，无严重心脏病、高血压、糖尿病等疾病，无传染性疾病，无过敏史，适合进行纹眉手术。二、手术内容及费用1.手术内容：纹眉手术，包括设计眉形、麻醉、纹眉、术后护理等。2.手术费用：纹眉手术费用总计人民币____________元，包括手术费、麻醉费、药费、材料费等。3.支付方式：患者同意在术前一次性支付全部手术费用，或按照医疗机构的规定分期支付。三、手术风险及并发症1.患者已知纹眉手术存在一定的风险及并发症，包括但不限于感染、出血、过敏、色料过敏、神经损伤、眉形不理想等。2.医疗机构将采取一切措施确保手术安全，但无法保证完全避免风险及并发症的发生。3.如发生风险及并发症，医疗机构将根据情况采取相应的治疗措施，患者同意承担相应的治疗费用。四、术后护理及复诊1.医疗机构将向患者提供详细的术后护理指导，包括伤口护理、药物使用、饮食注意等。2.患者同意按照医嘱进行术后护理，如有异常情况及时联系医疗机构。3.术后患者需按时复诊，以便医生观察手术效果及恢复情况。五、违约责任1.如患者未按时支付手术费用，医疗机构有权取消手术，已支付费用不予退还。2.如医疗机构未按协议内容提供服务，患者有权要求退款或采取其他维权措施。3.双方同意在履行协议过程中，如因一方违约造成对方损失，违约方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议书履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。2.如协商不成，可向医疗机构所在地人民法院提起诉讼。七、协议生效本协议书自双方签字盖章之日起生效，一式两份，患者和医疗机构各执一份。患者签字：_________________________日期：_________________________医生签字：_________________________日期：_________________________医疗机构盖章：_________________________日期：_________________________手写签名处：____________________