医院护理安全管理制度范本

医院护理安全管理制度范本一、总则（一）目的为保障患者护理安全，防范护理不良事件发生，规范护理操作行为，提高护理质量，根据相关法律法规及行业标准，结合医院实际情况，制定本制度。（二）依据1.《中华人民共和国护士条例》（国务院令第517号）；2.《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）；3.《护理安全管理规范》（WS/T____）；4.《医疗机构护理质量管理规范》（国卫办医发〔2020〕15号）；5.医院《医疗质量安全核心制度》。（三）适用范围本制度适用于医院所有护理人员（含执业护士、实习护士、进修护士）及所有护理活动（包括门诊、住院、手术、急诊等场景的护理操作）。二、护理安全管理组织架构与职责（一）护理安全管理委员会1.组成：由分管医疗的副院长担任主任，护理部主任、感控科主任、医务科主任、科室护士长代表（每科1名）为成员。2.职责：（1）制定、修订医院护理安全管理制度及流程；（2）定期召开护理安全会议（每季度1次），分析护理不良事件趋势，提出系统性改进措施；（3）监督护理部及科室护理安全管理工作落实情况；（4）协调解决护理安全管理中的重大问题（如跨部门的不良事件处理）。（二）护理部安全管理职责1.组织实施护理安全管理制度，制定年度护理安全工作计划；2.开展护理安全培训（每年不少于4次），考核护士对安全制度的掌握情况；3.每月组织护理安全质量检查，重点检查核心制度落实、高风险患者管理、不良事件报告等情况；4.接收并处理科室上报的护理不良事件，组织根因分析（RCA），提出整改意见；5.定期向护理安全管理委员会汇报护理安全工作情况（每季度1次）。（三）科室护理安全管理小组1.组成：由护士长担任组长，2-3名资深护士（N2级及以上）为成员。2.职责：（1）每日检查科室护理安全情况（如输液管路是否通畅、患者约束是否适当）；（2）对新入院、手术、危重患者进行风险评估（24小时内完成），制定个性化防控措施；（3）指导护士落实护理安全制度，纠正不规范操作；（4）接收护士上报的不良事件，24小时内上报护理部，并协助调查。（四）护士个人安全职责1.严格遵守护理规章制度及操作规范，不擅自简化流程；2.主动评估患者风险（如跌倒、压疮、输液外渗），及时记录并报告异常情况；3.发现护理不良事件或安全隐患时，立即采取补救措施（如停止错误操作、抢救患者），并向护士长报告；4.参加护理安全培训，提高安全意识和应急处理能力。三、护理安全风险评估与防控（一）风险评估范围与频率1.评估范围：新入院患者、手术患者、危重患者（如ICU患者）、长期卧床患者、老年患者（≥65岁）、精神障碍患者等。2.评估频率：（1）新入院患者：24小时内完成首次评估；（2）危重患者：每日评估1次，病情变化时随时评估；（3）手术患者：术前1天、术后返回病房时各评估1次；（4）长期卧床患者：每周评估1次，皮肤情况变化时随时评估。（二）高风险患者管理1.跌倒/坠床高风险患者：（1）使用《跌倒/坠床风险评估量表》（如Morse量表）评估，得分≥45分为高风险；（2）防控措施：床头悬挂“防跌倒”标识；使用床栏；告知患者及家属起床时缓慢起身；加强巡视（每30分钟1次）；协助患者如厕。2.压疮高风险患者：（1）使用《Braden压疮风险评估量表》评估，得分≤12分为高风险；（2）防控措施：每2小时翻身1次；使用减压床垫；保持皮肤清洁干燥；加强营养支持。3.输液外渗高风险患者：（1）评估因素：静脉条件差（如老年患者、化疗患者）、输注刺激性药物（如甘露醇、化疗药）；（2）防控措施：选择粗直静脉；使用留置针或中心静脉导管；加强巡视（每15-30分钟1次）；告知患者如有疼痛、肿胀立即告知护士。（三）环境与设备安全管理1.环境安全：保持病房整洁，地面干燥（避免积水）；光线充足（夜间开启地灯）；走廊无障碍物（如杂物、轮椅）；卫生间安装扶手。2.设备安全：（1）护理设备（如输液泵、监护仪、吸痰器）指定专人负责，每周检查1次性能；（2）使用前检查设备是否正常（如输液泵是否有报警功能），使用后清洁、消毒；（3）发现设备故障时，立即停止使用，贴上“故障”标识，通知设备科维修，并更换备用设备。（四）护理人员职业防护管理1.护士进行操作时，必须佩戴必要的防护用品（如接触血液、体液时戴手套，处理化疗药物时戴护目镜）；2.处理锐器（如注射器、输液针）时，使用锐器盒，避免徒手传递；3.发生锐器伤后，立即挤出伤口血液，用碘伏消毒，报告护士长和感控科，24小时内完成暴露登记，根据情况注射乙肝疫苗或进行HIV检测。四、核心护理操作安全管理制度（一）查对制度1.三查：操作前查（核对患者信息、操作内容）、操作中查（核对药品/物品是否正确）、操作后查（核对操作效果、患者反应）。2.八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。3.特殊操作查对：输血时双人查对（护士与输血科人员查对，护士与护士查对）；手术时查对患者姓名、手术部位、手术方式（术前、术中、术后三次查对）。（二）分级护理制度1.特级护理：（1）适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者（如心跳骤停术后、严重创伤）；（2）护理措施：专人护理（24小时监护）；每15-30分钟测量生命体征1次；严密观察病情变化，做好护理记录；协助患者完成生活护理（如进食、翻身、洗漱）。2.一级护理：（1）适用对象：病情较重，需要绝对卧床休息的患者（如术后第一天、急性心肌梗死）；（2）护理措施：每1小时巡视1次；测量生命体征每2小时1次；协助患者翻身、拍背；指导患者进行床上活动。3.二级护理：（1）适用对象：病情稳定，需要限制活动的患者（如慢性心力衰竭、糖尿病并发症）；（2）护理措施：每2小时巡视1次；测量生命体征每4小时1次；指导患者进行适当的室内活动。4.三级护理：（1）适用对象：病情稳定，生活能自理的患者（如慢性支气管炎缓解期、术后恢复期）；（2）护理措施：每3小时巡视1次；测量生命体征每日2次；指导患者进行自我护理（如服药、活动）。（三）交接班制度1.交班内容：患者病情（如生命体征、意识状态）、治疗护理措施（如输液速度、引流管情况）、特殊用药（如胰岛素、抗凝药）、物品（如患者的假牙、眼镜）、注意事项（如防跌倒、防压疮）。2.交班方式：口头交班与书面交班结合，重点患者（如危重患者、手术患者）床头交班。3.交班要求：交班者要如实报告患者情况，接班者要认真核对，确认无误后签字。（四）输液输血安全制度1.输液安全：（1）输液前检查液体质量（如有无浑浊、沉淀、过期）；（2）选择合适的静脉（如输注刺激性药物选择粗直静脉）；（3）调节输液速度（如一般患者40-60滴/分钟，儿童20-40滴/分钟，危重患者根据病情调整）；（4）输液过程中每15-30分钟巡视1次，观察患者有无输液反应（如发热、皮疹、呼吸困难）。2.输血安全：（1）输血前核对血型、交叉配血结果、血液有效期；（2）输血时先慢后快（前15分钟滴速≤20滴/分钟），观察患者有无不良反应；（3）输血后保留血袋24小时，以便必要时检测。（五）用药安全制度1.护士必须严格按照医嘱给药，不得擅自更改医嘱；2.给药前核对患者信息、药品信息（如药名、剂量、用法）；3.告知患者用药目的、注意事项（如抗生素要按时服用，降压药要晨起空腹服用）；4.观察患者用药反应（如服用阿司匹林后有无出血倾向，使用青霉素后有无过敏反应）；5.对易混淆的药品（如利多卡因与丁卡因），要分开存放，标注明显标识。（六）手术与有创操作护理安全制度1.术前护理：（1）核对患者信息、手术部位（用记号笔标记）；（2）告知患者术前注意事项（如禁食禁水时间、手术流程）；（3）准备好手术用物（如手术衣、器械、药品）。2.术中护理：（1）配合医生操作，传递器械时要准确、及时；（2）观察患者生命体征（如血压、心率、血氧饱和度），发现异常立即报告医生；（3）保持手术区域清洁，避免感染。3.术后护理：（1）护送患者回病房，与病房护士交接病情（如手术方式、出血量、引流管情况）；（2）观察患者术后反应（如疼痛、出血、发热），及时处理；（3）指导患者术后注意事项（如翻身、进食、活动）。五、护理不良事件管理（一）不良事件定义与分类1.定义：护理过程中发生的、不在计划内的、可能或已经导致患者伤害的事件。2.分类（按严重程度）：（1）Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡或严重伤害（如因护理失误导致患者死亡）；（2）Ⅱ级（不良事件）：导致患者伤害，需要额外治疗或延长住院时间（如输液外渗导致皮肤坏死）；（3）Ⅲ级（未遂事件）：差点发生但未造成伤害的事件（如护士差点给错药，及时发现并纠正）。（二）报告流程与时限1.报告流程：护士发现不良事件→立即采取补救措施→向护士长报告→护士长24小时内上报护理部→护理部48小时内上报医疗质量管理部门。2.时限要求：Ⅰ级事件要立即报告（30分钟内），Ⅱ级事件24小时内报告，Ⅲ级事件48小时内报告。（三）事件调查与分析1.护理部接到报告后，组织调查小组（由护理部主任、科室护士长、感控科人员组成）；2.采用RCA根因分析方法，找出导致事件的根本原因（如制度缺陷、流程漏洞、人员培训不足）；3.调查内容包括：事件经过、患者情况、护理操作流程、相关人员资质、环境与设备情况。（四）整改与反馈1.根据根因分析结果，制定整改措施（如修订制度、优化流程、加强培训）；2.护理部跟踪整改措施落实情况（每月检查1次）；3.将整改结果反馈给相关科室和人员（如科室护士会通报整改情况）。（五）非惩罚性报告机制1.对于主动报告的不良事件，不追究护士的个人责任（除非是故意或严重失职）；2.禁止对报告者进行打击报复；3.鼓励护士报告未遂事件，以便及时发现安全隐患。六、护理人员资质与安全培训（一）执业资质管理1.护士必须取得《护士执业证书》，并在医院注册；2.实习护士、进修护士不能独立从事护理操作，必须在带教老师（N2级及以上）的指导下工作；3.护理部定期核查护士执业资质（每年1次），确保资质有效。（二）岗前与岗位培训1.岗前培训：（1）培训内容：医院规章制度、护理安全管理、核心操作规范、患者沟通技巧、应急处理；（2）培训时间：不少于3天；（3）考核：理论考核（满分100分，≥80分合格）+操作考核（如静脉输液、心肺复苏）。2.岗位培训：（1）培训内容：最新法律法规（如《护士条例》修订）、不良事件案例分析、新操作技术（如PICC置管护理）；（2）培训频率：每月1次；（3）考核：每季度1次，考核不合格者要重新培训。（三）继续教育与考核1.护士每年必须完成规定的继续教育学分（Ⅰ类学分5分，Ⅱ类学分20分）；2.继续教育内容包括护理安全、护理质量、护理新技术等；3.护理部每年对护士继续教育情况进行考核，未完成学分者不能晋升职称。七、患者与家属沟通管理（一）知情同意管理1.对于手术、输血、特殊检查（如活检）、特殊治疗（如化疗）等，必须取得患者或家属的书面同意；2.护士要向患者解释操作的目的、方法、风险、替代方案，确保患者理解；3.知情同意书要由患者或家属签字，并存入病历。（二）患者教育与指导1.教育内容：根据患者病情，制定个性化教育计划（如糖尿病患者指导饮食、用药、血糖监测；手术患者指导术前准备、术后康复）；2.教育方式：口头讲解、书面材料（如健康教育手册）、示范操作（如指导患者使用胰岛素笔）；3.教育效果评价：通过提问或操作考核，评价患者对教育内容的掌握情况（如让患者演示胰岛素笔的使用方法）。（三）投诉处理流程1.患者或家属投诉时，护士要耐心倾听，表示理解（如“我知道您很担心，我会尽力帮您解决”）；2.立即向护士长报告，护士长要及时调查情况（如查看护理记录、询问相关护士）；3.24小时内给予患者反馈（如解决问题、道歉、解释原因）；4.记录投诉内容和处理结果（存入患者病历或投诉登记本）。八、应急管理与演练（一）应急预案制定1.护理部制定常见突发情况的应急预案（如心跳骤停抢救、输血反应处理、火灾疏散、突发公共卫生事件护理应对）；2.应急预案内容包括：事件定义、处理流程、责任分工、物资准备；3.应急预案要定期修订（每2年1次），根据实际情况更新（如新冠肺炎疫情期间修订疫情防控应急预案）。（二）应急演练与评估1.演练频率：每季度开展1次应急演练（如心跳骤停抢救演练、输液反应处理演练）；2.演练内容：模拟真实场景（如病房内患者突然心跳骤停，护士进行抢救）；3.评估与改进：演练后，由护理部组织评估（如抢救流程是否熟练、物资准备是否充分），总结经验教训，完善应急预案。（三）突发情况处置流程1.护士发现突发情况（如患者心跳骤停），立即采取措施（如胸外心脏按压、呼叫医生）；2.报告护士长和医疗团队（如医生、麻醉科）；3.配合医生进行处理（如给药、除颤）；4.记录事件经过和处理结果（如抢救时间、用药情况、患者反应）；5.事件结束后，向护理部报告（24小时内）。九、监督与持续改进（一）护理安全质量检查1.检查频率：护理部每月组织1次护理安全质量检查；2.检查内容：核心制度落实情况（如查对制度、分级护理制度）、高风险患者管理情况（如跌倒/压疮评估与防控）、不良事件报告情况、环境与设备安全情况；3.检查方式：现场查看（如查看护理记录、询问患者）、查阅资料（如不良事件报告表、培训记录）；4.结果反馈：护理部将检查结果反馈给科室（如书面通报、护士会通报），科室要制定整改措施（3天内完成），护理部跟踪整改效果（1周内复查）。（二）患者满意度调查1.调查频率：每季度开展1次患者满意度调查；2.调查内容：护理服务态度、护理操作技术、护理安全情况、患者教育效果；3.调查方式：问卷星调查、