妇产科诊疗规范及操作流程手册

妇产科诊疗规范及操作流程手册第一章总则1.1目的本手册旨在规范妇产科诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，为医护人员提供统一、科学的诊疗依据，促进妇产科医疗服务的标准化、同质化。1.2适用范围适用于医院妇产科全体医护人员（包括医师、护士、助产士），涵盖门诊、住院、手术及产后康复等全流程诊疗活动。1.3基本原则1.循证医学原则：以《妇产科学》（第9版）、FIGO（国际妇产科联盟）指南、ACOG（美国妇产科医师学会）指南等权威资料为依据，结合临床经验制定诊疗方案。2.患者中心原则：充分尊重患者知情权、选择权，关注患者生理与心理需求，提供个性化诊疗服务。3.安全优先原则：严格遵守医疗核心制度（如三级查房、查对制度、手术安全核查），防范医疗差错与并发症。4.持续改进原则：定期更新手册内容，纳入最新研究成果与临床实践经验，优化诊疗流程。第二章常见疾病诊疗规范2.1子宫肌瘤2.1.1诊断标准症状：月经改变（经量增多、经期延长）、腹部包块、白带增多、压迫症状（尿频、便秘）、不孕或流产（黏膜下肌瘤）。体征：妇科检查可触及子宫增大、质硬、表面不规则结节。辅助检查：经阴道/腹部B超（首选，可明确肌瘤位置、大小、数目）；MRI（用于鉴别诊断或复杂病例）；宫腔镜（黏膜下肌瘤确诊）。2.1.2鉴别诊断需与子宫腺肌病（痛经进行性加重、子宫均匀增大）、卵巢肿瘤（附件区包块、与子宫分界清晰）、子宫内膜癌（绝经后出血、内膜增厚）鉴别。2.1.3治疗原则观察随访：无症状、肌瘤＜5cm者，每3-6个月复查B超。药物治疗：适用于症状轻、近绝经或不愿手术者。常用药物：GnRH-a（缩小肌瘤体积，术前预处理）、孕激素（抑制肌瘤生长）、止血药（对症处理月经过多）。手术治疗：肌瘤剔除术：适用于有生育需求、肌瘤导致不孕或流产者（优先选择腹腔镜或宫腔镜微创方式）；子宫切除术：适用于无生育需求、症状严重（如贫血、压迫症状）、肌瘤恶变可疑者（可选择经腹、经阴道或腹腔镜途径）。2.1.4随访要求术后1个月复查切口愈合情况；肌瘤剔除术后每3-6个月复查B超（警惕复发）；子宫切除术后每年行妇科检查（关注卵巢功能）。2.2异位妊娠（输卵管妊娠为主）2.2.1诊断标准病史：停经（6-8周）、腹痛（一侧下腹部隐痛或撕裂样痛）、阴道出血（少量不规则）。体征：宫颈举痛、附件区压痛或包块、腹腔内出血多时可出现休克体征（血压下降、心率增快）。辅助检查：血β-HCG：动态监测（48小时上升＜50%提示异位妊娠）；B超：宫腔内无孕囊，附件区可见包块（有时可见孕囊及胎心）；后穹隆穿刺：抽出不凝血（腹腔内出血的金标准）。2.2.2治疗原则保守治疗：适用于生命体征稳定、包块＜4cm、血β-HCG＜2000IU/L、无腹腔内出血者。药物：甲氨蝶呤（MTX）肌内注射，每周监测血β-HCG至正常。手术治疗：输卵管切除术：适用于无生育需求、输卵管破裂或严重损伤者；输卵管保守性手术（如输卵管开窗取胚术）：适用于有生育需求、包块未破裂者（术后需监测血β-HCG至正常，警惕持续性异位妊娠）。2.3妊娠期高血压疾病2.3.1诊断标准（ACOG2023版）妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现血压≥140/90mmHg，产后12周内恢复正常，无蛋白尿。子痫前期：妊娠期高血压伴以下任一表现：蛋白尿（尿蛋白≥0.3g/24h）、血小板减少（＜100×10⁹/L）、肝功能损害（ALT/AST升高）、肾功能损害（血肌酐升高）、肺水肿、新发生的头痛或视觉障碍。子痫：子痫前期基础上出现抽搐或昏迷（不能用其他原因解释）。2.3.2治疗原则一般处理：休息（左侧卧位）、低盐饮食、监测血压、尿蛋白、胎儿情况。降压治疗：血压≥160/110mmHg时启动降压，目标血压____/____mmHg。常用药物：拉贝洛尔（首选）、硝苯地平（缓释片）、甲基多巴。子痫前期处理：硫酸镁：预防子痫发作（负荷量4-6g静注，维持量1-2g/h静滴，监测膝反射、呼吸、尿量）；适时终止妊娠：孕周≥34周或病情进展（如胎儿窘迫、胎盘早剥）时及时终止（首选阴道分娩，病情严重者行剖宫产）。子痫处理：立即控制抽搐（硫酸镁静注）、保持呼吸道通畅、降压、纠正缺氧与酸中毒、终止妊娠。2.4产后出血2.4.1诊断标准产后24小时内出血量≥500ml（阴道分娩）或≥1000ml（剖宫产）。2.4.2处理流程（“止血五步”）1.第一步：宫缩剂：立即予缩宫素（10U肌注或静注，随后20U加入500ml液体静滴）；效果不佳时加用卡前列素氨丁三醇（250μg肌注，每15分钟1次，最多5次）或米索前列醇（400μg舌下含服）。2.第二步：宫腔填塞：宫缩剂无效时，用纱布条或球囊填塞宫腔（剖宫产时首选球囊）。3.第三步：手术止血：阴道分娩：行子宫动脉上行支结扎、B-Lynch缝合（子宫捆绑术）；剖宫产：直接缝合子宫出血点、子宫动脉结扎。4.第四步：介入治疗：上述方法无效时，行子宫动脉栓塞术（保留子宫的最后手段）。5.第五步：子宫切除：危及生命时行子宫次全或全切除术。2.4.3预防措施产前：治疗贫血、控制妊娠期高血压等高危因素；产时：正确处理第三产程（胎儿娩出后立即肌注缩宫素，延迟脐带结扎，轻柔按摩子宫）；产后：密切监测出血量（称重法+容积法），早接触、早吸吮促进宫缩。第三章常用操作流程3.1宫腔镜检查术3.1.1适应证异常子宫出血（如月经增多、绝经后出血）；宫腔占位性病变（如黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉）；不孕或反复流产（排查宫腔粘连、子宫畸形）；宫内节育器嵌顿或残留取出。3.1.2禁忌证急性生殖道感染（如阴道炎、盆腔炎）；严重心、肝、肾疾病不能耐受手术；近期（3个月内）子宫穿孔史；宫颈瘢痕或狭窄无法扩张。3.1.3操作步骤1.术前准备：检查：血常规、凝血功能、传染病筛查、阴道分泌物检查（排除感染）；时间：月经干净后3-7天（避免子宫内膜增厚影响观察）；患者准备：排空膀胱，取截石位，消毒外阴、阴道、宫颈。2.术中操作：扩张宫颈：用宫颈扩张棒从4号开始逐步扩张至7-8号（避免暴力扩张）；置入镜体：连接宫腔镜与膨宫液（生理盐水或5%葡萄糖），缓慢置入宫腔，压力维持在____mmHg；观察宫腔：依次观察子宫底、宫腔前后壁、输卵管开口、宫颈管，记录病变位置、大小；操作：如需活检或切除息肉，用活检钳或电切环完成（电切时注意避免过度损伤子宫内膜）。3.术后处理：休息：术后观察1-2小时，无异常可离院；抗炎：口服抗生素3天（如头孢呋辛酯）；注意事项：术后2周内禁止性生活、盆浴，避免剧烈运动。3.1.4并发症处理子宫穿孔：立即停止操作，监测生命体征，若穿孔小、无内出血，予保守治疗（卧床休息、抗炎）；若穿孔大、有内出血，需行腹腔镜或开腹修补。出血：少量出血予止血药（如氨甲环酸）；大量出血需宫腔填塞或手术止血。感染：加强抗炎治疗（静脉用抗生素），保持外阴清洁。3.2剖宫产术3.2.1适应证胎儿因素：胎儿窘迫、胎位异常（臀位、横位）、巨大儿（估计体重≥4000g）；母体因素：头盆不称、瘢痕子宫（两次及以上剖宫产史）、前置胎盘（中央型）、妊娠期高血压疾病（重度子痫前期）；其他：产程停滞（活跃期停滞、第二产程延长）、脐带脱垂。3.2.2操作步骤1.术前准备：患者准备：禁食8小时、禁饮4小时，备皮（下腹部），留置导尿管；签署同意书：向患者及家属说明手术风险（如产后出血、感染、切口愈合不良）；麻醉：首选硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉（全身麻醉用于紧急情况）。2.术中操作：消毒铺巾：用碘伏消毒下腹部，铺无菌巾；切开腹壁：取耻骨联合上2-3cm横切口（Pfannenstiel切口），依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜；切开子宫：推开膀胱（暴露子宫下段），用手术刀切开子宫下段肌层（约3cm），再用剪刀延长至10-12cm；娩出胎儿：刺破羊膜，吸净羊水，用手托住胎儿头部，缓慢娩出（臀位时娩出臀部），断脐后交台下处理；娩出胎盘：用手剥离胎盘（避免残留），擦拭宫腔；缝合子宫：用可吸收线连续缝合子宫肌层（两层），检查无出血；缝合腹壁：依次缝合腹膜、腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤（皮内缝合或丝线缝合）。3.术后处理：监测：术后6小时内去枕平卧，监测血压、心率、血氧饱和度；饮食：术后6小时可喝少量温水，排气后改半流质（如粥、面条），逐渐过渡到正常饮食；护理：保持切口敷料干燥，每日消毒切口；留置导尿管24小时后拔除，鼓励早期下床活动（预防血栓）。3.2.3注意事项避免损伤膀胱：切开子宫下段时需推开膀胱至宫颈外口以下；止血彻底：缝合子宫时注意止血，避免术后出血；预防感染：术中严格无菌操作，术后予抗生素（如头孢曲松钠）预防感染。第四章围手术期管理规范4.1术前管理4.1.1术前评估全身情况：评估心、肺、肝、肾等重要脏器功能（如心电图、肝肾功能、电解质）；妇科情况：通过妇科检查、B超、MRI等明确病变位置、大小；风险评估：识别高危因素（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍），制定应对方案。4.1.2术前准备患者准备：心理护理：向患者解释手术过程、麻醉方式，缓解焦虑；健康宣教：告知术前禁食、禁饮时间，术后注意事项；皮肤准备：剖宫产、腹腔镜手术需备皮（下腹部）；宫腔镜手术需阴道冲洗（术前3天）。物品准备：准备手术器械、敷料、药品（如缩宫素、止血药）、抢救设备（如吸引器、除颤仪）。4.2术中管理麻醉管理：麻醉医师全程监测患者生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），及时处理麻醉不良反应（如低血压、呼吸抑制）；手术安全核查：术前、术中、术后由手术医师、麻醉医师、护士共同核查患者信息、手术部位、手术方式；无菌操作：严格遵守无菌原则（如戴手套、消毒铺巾、器械灭菌），避免感染。4.3术后管理4.3.1一般护理体位：全麻术后去枕平卧6小时，硬膜外麻醉术后去枕平卧4小时；饮食：根据手术类型调整（如宫腔镜术后即可进食，剖宫产术后6小时可进水）；活动：鼓励早期下床活动（术后24小时内），预防下肢静脉血栓。4.3.2并发症预防与处理出血：观察切口敷料、阴道出血量（如剖宫产术后2小时内出血量≥100ml，需立即检查子宫收缩情况，予宫缩剂）；感染：监测体温（术后3天内体温≤38.5℃为吸收热，超过则提示感染），保持切口清洁，予抗生素治疗；血栓：予气压治疗（术后24小时内开始），鼓励患者活动下肢，高风险患者（如肥胖、长期卧床）予低分子肝素钠皮下注射。第五章护理配合规范5.1术前护理心理支持：主动与患者沟通，倾听其concerns，用通俗易懂的语言解释病情与手术，增强患者信心；健康指导：指导患者术前饮食（如清淡、易消化）、休息（保证充足睡眠），告知术前需取下首饰、假牙、隐形眼镜；物品准备：协助患者准备住院物品（如卫生巾、产褥垫、婴儿衣物），核对病历、检查报告、手术同意书。5.2术中护理配合器械准备：提前30分钟准备手术器械（如宫腔镜器械、剖宫产器械），检查器械性能（如宫腔镜镜头是否清晰、止血钳是否灵活）；体位摆放：协助患者取截石位（宫腔镜、阴道手术）或仰卧位（剖宫产、腹腔镜手术），注意保护患者隐私（用布单遮盖）；生命体征监测：术中密切监测患者血压、心率、血氧饱和度，及时向手术医师报告异常（如血压下降、心率增快）；物品传递：准确传递手术器械（如手术刀、止血钳、缝合线），配合医生完成操作（如吸羊水、结扎血管）。5.3术后护理病情观察：术后每30分钟监测一次生命体征（持续2小时），观察切口敷料有无渗血、阴道出血量有无增多；疼痛管理：评估患者疼痛程度（用数字评分法，0-10分），轻度疼痛予心理安慰（如听音乐），中度疼痛予口服止痛药（如对乙酰氨基酚），重度疼痛予肌注止痛药（如哌替啶）；生活护理：协助患者翻身、拍背（每2小时一次），预防压疮与肺部感染；帮助患者清洁外阴（每日2次），保持会阴部干燥；母乳喂养指导：早接触（产后30分钟内）、早吸吮（每2-3小时一次），指导患者正确的哺乳姿势（如摇篮式、侧卧位），告知按需哺乳的重要性。5.4特殊患者护理（妊娠期、产后）妊娠期患者：监测胎儿情况（如胎心、胎动），避免使用对胎儿有害的药物（如庆大霉素、利巴韦林），指导患者合理饮食（如补充叶酸、钙）；产后患者：观察恶露情况（颜色、量、气味），指导患者产后康复（如凯格尔运动，预防盆底肌松弛），告知产后42天需复查（检查子宫恢复情况、盆底功能）。第六章质量控制与持续改进6.1制度建设培训制度：每季度组织一次诊疗规范与操作流程培训（邀请专家讲解最新指南），培训后进行考核（理论+操作），考核不合格者重新培训；知情同意制度：所有手术、有创操作（如宫腔镜检查、人工流产）均需签署知情同意书，向患者说明风险、益处、替代方案；不良事件上报制度：发生医疗不良事件（如子宫穿孔、产后出血）时，需立即上报（24小时内），分析原因，制定整改措施。6.2流程优化定期修订手册：每两年修订一次手册，纳入最新研究成果（如FIGO2024年子宫肌瘤指南）与临床实践经验；反馈机制：每月收集医护人员、患者的反馈意见（如手术流程是否繁琐、患者对护理服务是否满意），针对问题优化流程（如简化术前检查流程、增加术后康复