血透患者标准就医流程操作指引

血透患者标准就医流程操作指引一、前言血液透析（以下简称“血透”）是终末期肾病（ESRD）患者的主要替代治疗方式之一。规范的就医流程不仅能保障治疗安全性，还能提高透析充分性及生活质量。本指引结合《KDIGO慢性肾病透析治疗指南》及临床实践，针对血透患者从就医前准备到出院后随访的全流程进行梳理，旨在为患者及家属提供专业、实用的操作指导。二、就医前准备（一）资料准备1.基础病历资料：携带既往肾病诊疗记录（如肾炎、糖尿病肾病等病因诊断）、近期肾功能报告（血肌酐、尿素氮）、电解质（钾、钠、钙、磷）、血常规（血红蛋白、血小板）等检查结果。2.透析相关资料：若为维持性血透患者，需提供近1个月的透析记录（包括透析时间、超滤量、Kt/V值等）、动静脉内瘘（或中心静脉导管）维护记录。3.医保与身份资料：携带身份证、医保卡（或电子医保凭证）、大病医保备案表（若有），提前了解当地医保政策（如门诊透析报销比例、特殊药品报销范围）。4.用药清单：整理当前服用的所有药物（包括处方药、保健品），标注药名、剂量、服用时间（如降压药、促红细胞生成素、磷结合剂），避免漏服或误服。（二）身体准备1.饮食调整：透析前1天避免高钾食物（如香蕉、橘子、土豆）、高磷食物（如加工肉、碳酸饮料），限制液体摄入（每日饮水量=前1天尿量+500ml），避免透析时体重增长过多（建议超滤量不超过干体重的5%）。2.用药注意：降压药：若透析前血压偏低（＜110/70mmHg），可暂时停服1次（需提前咨询医生）；磷结合剂：应与餐同服（如碳酸钙、司维拉姆），避免空腹服用影响效果；促红细胞生成素（EPO）：若为皮下注射，需遵医嘱按时用药，避免漏用导致贫血加重。3.内瘘/导管保护：动静脉内瘘患者：透析前避免在瘘侧手臂测血压、输液，保持局部清洁，避免碰撞；中心静脉导管患者：避免牵拉导管，保持敷料干燥，若出现红肿、渗液需及时告知医生。（三）心理准备血透患者需长期治疗，易出现焦虑、抑郁情绪。就医前可提前整理疑问（如“透析方案是否需要调整？”“贫血怎么改善？”），避免就诊时遗漏；同时可寻求家属或病友支持，保持积极心态。三、门诊就诊流程（一）预约挂号1.渠道选择：优先通过医院官方公众号、APP或医保局平台预约“肾内科-血透门诊”号（避免现场挂号等待时间过长）。2.时间选择：建议选择透析前1-2天就诊（如每周一、三、五透析，可选择周二、四上午就诊），便于医生根据近期透析情况调整方案。（二）就诊当天流程1.签到与候诊：提前30分钟到医院，通过自助机或APP签到，等待叫号。候诊时可测量体重、血压（部分医院提供自助测量设备），记录数值以便医生参考。2.医生问诊：就诊时需向医生详细描述以下情况：近期症状：如乏力、恶心、呕吐、胸闷、下肢水肿（提示透析不充分或心力衰竭）；透析后感受：如透析后是否仍有头晕、心慌（提示低血压），或透析后口渴明显（提示超滤过多）；用药情况：是否漏服、误服药物，或出现药物不良反应（如服用磷结合剂后便秘）；生活习惯：近期饮食、睡眠、运动情况（如是否大量饮水、熬夜）。3.体格检查：医生会检查以下项目：一般情况：精神状态、皮肤黏膜颜色（苍白提示贫血）；血管通路：动静脉内瘘的杂音、震颤（消失提示堵塞），中心静脉导管的敷料情况；体征：血压（高血压或低血压）、体重（与干体重对比，判断超滤是否合适）、下肢水肿程度（提示水钠潴留）。（三）检查与评估1.常规检查：医生会根据患者情况开具以下检查：血液检查：血常规（评估贫血）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（钾、钠、钙、磷）、甲状旁腺激素（PTH，评估肾性骨病）；透析充分性评估：血清尿素氮（计算Kt/V值，目标值≥1.2）；其他：若有胸闷、气短，需做心电图（评估心脏情况）；若有感染症状，需做C反应蛋白（CRP）。2.结果解读：检查报告出来后，医生会结合结果调整治疗方案（如Kt/V＜1.2，需增加透析时间或频率；血钾＞5.5mmol/L，需限制高钾食物并调整透析液钾浓度）。（四）处方与缴费1.透析方案调整：医生会根据患者情况调整透析参数（如每周透析次数、每次透析时间、超滤量、透析液电解质浓度），并开具透析治疗单（需交至透析中心备案）。2.药物调整：若出现贫血（血红蛋白＜100g/L），医生可能增加EPO剂量或补充铁剂（如蔗糖铁）；若出现高磷血症（血磷＞1.78mmol/L），可能调整磷结合剂种类或剂量（如从碳酸钙换为司维拉姆）。3.缴费与取药：通过自助机或窗口缴费（可使用医保报销），取药时需核对药名、剂量、用法（如“促红素每周皮下注射2次，每次3000IU”），并询问药师药物保存方法（如EPO需冷藏）。四、住院透析流程（一）住院指征若出现以下情况，需及时住院治疗：1.透析不充分：Kt/V＜1.0，或持续存在恶心、呕吐、乏力（尿毒症毒素蓄积）；2.严重并发症：如高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、心力衰竭（胸闷、呼吸困难）、脑出血（头痛、意识障碍）；3.血管通路问题：动静脉内瘘堵塞（无杂音、震颤）、中心静脉导管感染（发热、红肿）；4.调整治疗方案：如首次血透患者需建立血管通路（动静脉内瘘手术），或需转换透析模式（如从常规血透改为血液滤过）。（二）入院办理1.资料提交：携带身份证、医保卡、住院通知单（医生开具），到住院处办理入院手续，缴纳押金（具体金额根据医院规定）。2.病房安置：由护士引导至肾内科病房，测量生命体征（血压、心率、体温），佩戴住院手环（标注姓名、住院号、过敏史）。（三）入院评估与治疗计划1.全面评估：医生会进行以下评估：病因评估：明确肾病病因（如糖尿病肾病、高血压肾病）；营养评估：通过体重指数（BMI）、血清白蛋白判断营养状况（白蛋白＜35g/L提示营养不良）；并发症评估：通过心脏超声、胸部CT评估心脏功能（如左心室肥厚）、肺部情况（如肺水肿）；血管通路评估：通过血管超声检查动静脉内瘘的血流量（目标值＞500ml/min）。2.治疗计划：医生会制定个性化治疗方案，包括：透析治疗：住院期间每日或隔日透析（根据病情调整），每次透析时间4-4.5小时；并发症治疗：如高钾血症需静脉输注钙剂（葡萄糖酸钙）、胰岛素（促进钾进入细胞内）；心力衰竭需给予利尿剂（呋塞米）、硝酸甘油（扩张血管）；支持治疗：如贫血需输注红细胞悬液（血红蛋白＜70g/L时），营养不良需补充肠内营养粉（如肾病专用配方粉）。（四）住院期间透析管理1.透析前准备：护士会核对患者信息（姓名、住院号、透析方案），测量体重、血压，确认超滤量（根据干体重计算）。2.透析过程监测：透析期间护士会每30分钟测量血压、心率，观察患者有无头晕、心慌（低血压）、肌肉痉挛（低钙）等症状。若出现低血压，护士会立即减慢透析速度，给予生理盐水静脉输注；若出现肌肉痉挛，会给予葡萄糖酸钙静脉注射。3.透析后护理：透析结束后，护士会压迫内瘘穿刺点15-20分钟（避免出血），测量体重（确认超滤量是否达标），告知患者透析后注意事项（如避免内瘘侧手臂提重物、多喝水补充血容量）。（五）并发症处理1.高钾血症：立即停止含钾食物/药物，静脉输注10%葡萄糖酸钙10-20ml（对抗钾的心肌毒性），同时给予5%葡萄糖+胰岛素（促进钾进入细胞内）、呋塞米（促进钾排出）。若血钾仍高，需紧急透析（血液透析是最有效的降钾方法）。2.心力衰竭：半坐卧位（减轻膈肌压迫），给予吸氧（2-4L/min），静脉输注硝酸甘油（扩张血管）、呋塞米（减轻肺水肿），同时增加透析超滤量（尽快清除体内多余水分）。3.血管通路感染：中心静脉导管感染患者需立即拔除导管（避免感染扩散），给予抗生素治疗（如万古霉素）；动静脉内瘘感染患者需局部消毒，涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星），避免穿刺感染部位。（六）出院准备1.出院评估：医生会评估患者病情是否稳定（如血压正常、水肿消退、电解质正常），透析充分性是否达标（Kt/V≥1.2）。2.出院医嘱：透析方案：明确出院后每周透析次数、每次透析时间（如每周3次，每次4小时）；用药方案：整理出院带药（如降压药、EPO、磷结合剂），标注用法、剂量、注意事项；饮食指导：强调限制水、钠、钾、磷摄入（如每日盐≤5g，钾≤2000mg）；随访计划：明确出院后首次随访时间（如1周后门诊复查），以及需要紧急就医的情况（如内瘘堵塞、高钾血症）。3.手续办理：通过护士站领取出院小结、诊断证明（需加盖医院公章），到住院处办理出院结算（医保报销部分直接扣除）。五、出院后随访管理（一）随访频率1.稳定期患者：每1-2个月门诊随访1次；2.调整治疗方案患者（如更换透析液、调整药物）：每2-4周随访1次；3.出现并发症患者（如贫血、高磷血症）：每周随访1次，直至病情稳定。（二）随访内容1.症状评估：询问患者是否有乏力、恶心、呕吐、胸闷、下肢水肿（提示透析不充分或心力衰竭），有无皮肤瘙痒（提示高磷血症）、骨痛（提示肾性骨病）。2.体征检查：测量体重（与干体重对比，判断超滤是否合适）、血压（目标值＜140/90mmHg）、心率（正常____次/分），检查动静脉内瘘的杂音、震颤（是否存在堵塞）。3.实验室检查：每月：血常规（血红蛋白）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（钾、钠、钙、磷）；每3个月：甲状旁腺激素（PTH）、血清白蛋白（营养状况）、Kt/V（透析充分性）；每6个月：心脏超声（评估心脏结构与功能）、血管超声（评估动静脉内瘘血流量）。4.生活方式指导：医生会根据患者情况调整饮食、运动方案（如鼓励患者进行轻度运动，如散步、太极拳，避免剧烈运动），指导患者记录透析日记（包括透析时间、超滤量、体重、血压、症状）。（三）随访方式1.门诊随访：首选方式，便于医生进行体格检查和实验室检查；2.电话随访：适用于病情稳定的患者，医生会通过电话询问症状、用药情况；3.线上随访：通过医院APP或微信公众号上传检查结果、透析日记，医生在线解读并调整方案（部分医院提供此服务）。六、应急情况处理（一）透析中低血压症状：头晕、心慌、出冷汗、面色苍白、血压＜90/60mmHg；处理：立即告知护士，护士会采取以下措施：停止超滤或降低超滤速度；给予生理盐水____ml静脉输注；抬高下肢（增加回心血量）；若症状无缓解，需停止透析并给予升压药（如多巴胺）。（二）高钾血症症状：四肢无力、口唇麻木、心律失常（如心悸、胸闷）；处理：立即停止食用高钾食物（如香蕉、橘子）；尽快就医（拨打120或前往急诊）；医生会给予以下治疗：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射（对抗钾的心肌毒性）；5%葡萄糖500ml+胰岛素10U静脉滴注（促进钾进入细胞内）；呋塞米20-40mg静脉注射（促进钾排出）；紧急透析（最有效的降钾方法）。（三）动静脉内瘘堵塞症状：内瘘侧手臂无杂音、无震颤，或出现肿胀、疼痛；处理：立即停止使用内瘘（避免穿刺）；尽快前往医院（6小时内处理效果最佳）；医生会采取以下措施：血管超声检查（明确堵塞部位）；溶栓治疗（如尿激酶静脉输注，适用于堵塞6小时内的患者）；手术修复（如内瘘重建，适用于溶栓失败的患者）。（四）发热与感染症状：体温＞38℃，伴咳嗽、咳痰（肺炎）、尿频、尿急（尿路感染）、内瘘红肿（感染）；处理：测量体温，记录症状（如咳嗽的性质、痰液颜色）；尽快就医（避免感染加重）；医生会给予以下治疗：抗生素治疗（根据感染部位选择，如肺炎用头孢菌素，尿路感染用喹诺酮类）；支持治疗（如退热、补液）。（五）其他紧急情况1.中心静脉导管脱出：立即用无菌纱布压迫穿刺部位（避免出血），尽快前往医院；