《慢性肾脏病相关瘙痒管理中国专家共识（2025年版）》解读课件

《慢性肾脏病相关瘙痒管理中国专家共识（2025年版）》解读一、引言慢性肾脏病（CKD）是全球范围内的公共卫生问题，随着病情进展，会引发多种并发症，其中慢性肾脏病相关瘙痒（CKD-aP）是终末期肾脏病（ESRD）患者常见且严重影响生活质量的并发症之一。长期以来，CKD-aP的临床管理缺乏统一标准，导致许多患者未能得到有效治疗。2025年7月，国内首个《慢性肾脏病相关瘙痒管理专家共识》正式发布。该共识由60余位肾脏病领域权威专家共同制定，系统梳理了CKD-aP的发病机制、临床评估及治疗策略，构建了诊断路径和四步阶梯治疗路径，为临床医生提供了科学、规范的诊疗依据，具有重要的临床指导意义。二、CKD-aP的定义与流行病学特征（一）定义CKD-aP是指继发于CKD且不能用其他原因解释的瘙痒症状，主要表现为局部或全身皮肤不同程度的瘙痒，伴或不伴有皮疹，具有发作性，夜间症状较白天更为严重，且发作持续时间不等。（二）流行病学特征在不同国家及地区的CKD患者中，CKD-aP的患病率存在较大差异，范围约为20%～90%。CKD透析预后与实践模式研究（DOPPS）5期结果提示，血液透析（HD）患者中度及以上的CKD-aP患病率约为26%～48%。我国的荟萃分析结果显示，接受透析治疗的成年终末期肾病（ESRD）患者中CKD-aP患病率约为55%，高于全球平均水平。这表明我国CKD患者中CKD-aP问题较为严峻，需要引起足够重视。三、CKD-aP的发病机制CKD-aP的发病机制尚未完全明确，目前认为是多因素相互作用的结果。具体如下：（一）毒性代谢产物异常蓄积CKD患者肾脏排泄功能减退，导致尿素、肌酐等毒性代谢产物异常蓄积，这些物质可能刺激皮肤神经末梢，引发瘙痒。（二）皮肤干燥CKD患者皮肤水分丢失增加，汗腺和皮脂腺功能障碍，导致皮肤干燥。皮肤干燥可破坏皮肤屏障功能，使神经末梢更容易受到刺激，从而诱发瘙痒。（三）免疫系统失调和全身炎症CKD患者免疫系统失衡，炎症因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素等水平升高，可激活皮肤中的免疫细胞和神经末梢，参与瘙痒的发生。（四）尿毒症神经病变长期尿毒症状态可导致周围神经病变，神经纤维受损，神经传导功能异常，使得皮肤对瘙痒的感知和调节出现紊乱。（五）内源性阿片类系统失衡内源性μ/δ/κ-阿片受体失衡与CKD-aP密切相关。正常情况下，κ-阿片受体激活可抑制瘙痒信号传导，而CKD患者体内内源性κ-阿片受体功能可能受损，导致瘙痒敏感性增加。（六）其他相关发病机制甲状旁腺功能亢进可导致钙磷代谢紊乱，影响神经和皮肤功能，加重瘙痒。此外，组胺水平、类胰蛋白酶水平异常以及周围神经病变等因素，也都被证实与HD患者瘙痒及其严重程度相关。四、CKD-aP的临床表现（一）瘙痒部位通常是全身对称性瘙痒，也可以是局部瘙痒，以背部受累为主，也可见于双臂、头部和腹部，手掌、脚底和头面部瘙痒相对较少。（二）发作特点瘙痒常持续反复，几乎每天发作，时间从数分钟到持续瘙痒不等，且夜间症状加重，严重影响睡眠。环境因素如高温、干燥、寒冷、压力或淋浴均可加重瘙痒。（三）皮损表现CKD-aP患者通常无瘙痒相关的原发性皮损，但可见搔抓引起的继发性皮损，如表皮脱落、线状结痂、溃疡、脓疱病、丘疹等。长期搔抓还可能导致皮肤感染，进一步加重病情。五、CKD-aP的诊断（一）诊断标准CKD-aP的诊断需同时满足以下3个条件：一是CKD患者出现瘙痒，且排除有明确证据证明瘙痒由其他疾病所致；二是2周内至少有3d出现瘙痒，且每天出现数次，每次持续数分钟，影响患者生活；三是瘙痒症状反复出现，持续至少6周。（二）诊断路径《共识》首次明确了CKD-aP的诊断路径，建议对所有CKD患者（尤其是透析患者）进行瘙痒筛查。医生应详细询问患者的既往病史和瘙痒的一般特征，包括部位、持续时间、频率、强度和对生活质量的影响，同时评估患者用药史及实验室指标，如血常规、肾功能、电解质、甲状旁腺激素等，以早期识别和管理瘙痒症状。六、CKD-aP的评估（一）瘙痒程度评估推荐使用单维量表，如视觉模拟评分（VAS）或数字评分量表（NRS）对瘙痒程度进行量化评估。VAS是让患者在一条10cm长的直线上标记出与自己瘙痒程度相符的位置，NRS则是让患者从0-10中选择一个数字来表示瘙痒程度，0为无瘙痒，10为最严重的瘙痒。（二）全面影响评估结合5-D瘙痒量表（持续时间、程度、分布、对生活的影响、伴随症状）和Skindex-10评分，全面评估瘙痒对患者生活质量的影响，有助于医生更深入了解病情，制定更合适的治疗方案。七、CKD-aP的治疗《共识》首次提出CKD-aP的四步阶梯治疗策略，强调根据瘙痒严重程度和患者个体情况逐步调整治疗方案。具体如下：（一）一般治疗-患者健康教育：应贯穿瘙痒管理全程。医生需指导患者寻找可能诱发或加重瘙痒的病因，如避免接触刺激性物质、保持适宜的室内温度和湿度等，教育患者注意皮肤护理，避免过度搔抓和热水烫洗。-并发症管理：管理CKD相关并发症有助于改善患者瘙痒症状。例如，纠正高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进等，可通过饮食控制、使用磷结合剂和活性维生素D制剂等方法实现。-优化透析方案：提高透析充分性可用于治疗CKD-aP。建议调整透析充分性，控制血磷、PTH等指标。使用高通量透析器和生物相容性膜有助于降低瘙痒的发生率及严重程度，可更好地清除中大分子毒素。（二）药物治疗-局部用药：推荐局部应用含尿素或甘油成分等保湿制剂作为一线治疗方案，尤其是轻度瘙痒患者，可滋润皮肤，修复皮肤屏障。对于中重度瘙痒，可推荐局部外用普鲁卡因乳膏等局部麻醉药和辣椒素制剂帮助缓解症状，但不建议大面积长期使用，以免引起不良反应。局部使用钙调磷酸酶抑制剂对CKD-aP目前无确切疗效证据，不建议作为一线治疗方案。-系统用药：抗组胺药物如苯海拉明、氯雷他定、西替利嗪等对CKD-aP的治疗效果有限，一般不常规推荐。对于中重度或难治性CKD-aP患者，可以考虑使用加巴喷丁和普瑞巴林等抗癫痫类药物，它们可通过调节神经递质传导，缓解瘙痒症状。κ-阿片受体（KOR）激动剂可以作为治疗CKD-aP的有效系统用药，盐酸纳呋拉啡是目前我国唯一获批为HD相关瘙痒适应证的KOR激动剂。多项国际临床研究证实，纳呋拉啡可显著改善血液透析患者的瘙痒症状，且安全性良好，具有快速起效、无成瘾性等优势。（三）其他治疗紫外线光疗、中草药、针灸和穴位按摩可用于治疗CKD-aP，但仍需进一步临床研究证明其疗效和安全性。紫外线光疗可能通过调节免疫系统、抑制炎症反应等机制发挥作用，但治疗过程中需注意监测不良反应，如皮肤晒伤、诱发皮肤癌等风险。（四）肾移植肾移植是缓解严重或难治性CKD-aP患者症状的有效手段之一，可很大程度上减轻或治愈CKD-aP患者的慢性瘙痒症状。肾移植后，患者肾功能逐渐恢复，体内毒性代谢产物蓄积情况改善，瘙痒相关的发病因素得到有效控制，从而使瘙痒症状明显缓解。八、结语《慢性肾脏病相关瘙痒管理中国专家共识（2025年版）》的发布，是我国CKD-aP诊疗领域的重要里程碑，填补了国内该领域的空白。共识系统地阐述了CKD-aP的发病机制、诊断评估方法和治疗策略，为临床医生提供了全面、规范的诊疗指导。然而，CKD-aP仍有许多未知领域有待进一步研究，如更深入