颈动脉狭窄的血管重建术2025

颈动脉狭窄的血管重建术2025颅外颈内动脉(ICA)粥样硬化引发了10%-20%的缺血性脑卒中。随着颈内动脉管腔狭窄程度的进展，缺血性脑卒中的发病风险不断升高，而切除动脉粥样硬化斑块则能够降低缺血性脑卒中风险。当前指南建议，对于症状性颈动脉狭窄程度达50%-99%的患者以及无症状但颈动脉狭窄程度达60%-99%且被判定为脑卒中风险升高的患者，应采取颈动脉内膜切除术或支架置入术进行颈动脉血运重建。自几十年前具有里程碑意义的颈动脉血运重建试验成果发表以来，得益于手术技巧的进步以及围手术期管理水平的提升，颈动脉血运重建术相关风险已有所降低。此外，随着血管危险因素管控及血栓预防措施的不断优化，脑卒中的发病风险也已下降。对于脑卒中神经科医生而言，一个亟待解答的问题是，在当前优化药物治疗(OMT)基础上辅以颈动脉血运重建术，是否会使颈动脉狭窄患者获益，尤其是那些预测5年同侧脑卒中绝对风险低于20%的患者。布了第二次欧洲颈动脉手术试验(ECST-2)的两年阶段性成果。这是当代首个依据颈动脉风险(CAR)评分所计算出的预测绝对卒中风险来筛选患者，进而探究颈动脉血运重建术应用于颈动脉狭窄患者时的风险与获益情况的临床试验。CAR评分纳入了一系列能够预示卒中风险升高的变量，涵盖颈动脉供血区域的缺血症状、症状发作后的较短时长、脑部(相较于眼部)缺血事件、多次脑部缺血事件、颈内动脉(ICA)狭窄程度递增但未出现颈动脉近乎闭塞的情况、颈动脉斑块溃疡、高龄、男性、心肌梗死病史、高血压病史、糖尿病病史以及外周血管疾病病史。ECST-2是一项为期5年的随机、开放标签、以盲法进行结局判定的非劣效性试验。该试验于2012年至2019年间，从欧洲及加拿大的30个研究中心招募了429例患者。对于无症状但颈动脉粥样硬化狭窄程度达50%及以上的患者，或有症状且颈动脉狭窄程度达50%及以上、同时预测5年内同侧脑卒中风险低于20%的患者，将其随机分组，分别接受单纯优化药物治疗(OMT)(n=215)或优化药物治疗联合血运重建治疗 (n=214)。在优化药物治疗(OMT)联合血运重建组中，血运重建术后的最初30天内发生了8例(4%)脑卒中事件。两组患者对优化药物治疗的依从性均较高。在两年随访期结束时，共完成了404例(94%)患者的随访工作，并对其中242例(56%)患者进行影像学检查，以评估是否出现新发脑梗死情况。在仅接受优化药物治疗的患者组中，随访至两年时仅报告了6例(2.9%)同侧脑卒中事件。这提示，尽管针对的是5年发病风险，颈动脉风险(CAR)评分仍可能高估了脑卒中风险。主要转归指标为分层复合指标，具体涵盖：(1)随机分组后90天内发生围手术期死亡、致死性卒中或致死性心肌梗死；(2)发生非致死性卒中；(3)发生非致死性心肌梗死；(4)随机分组后2年内影像学检查发现新的无症状性脑梗死。在各分组中(单纯优化药物治疗组与优化药物治疗联合血运重建组),各转归指标所对应的事件发生例(2)分别为11例与16例；(3)分别为7例与5例；(4)分别为12例与7例。研究者开展的这项临床试验独树一帜，值得称赞。该试验并非单纯基于症状和狭窄程度来筛选颈动脉狭窄患者，而是依据其未来卒中的预测风险进行入选。此外，试验运用胜率比来分析分层复合主要终点，将临床意义较大的终点置于比相对次要终点更优先的位置。研究结果显示，对于无症状但颈动脉狭窄程度达50%及以上，或有症状且颈动脉狭窄程度达50%及以上、同时预测5年内同侧脑卒中风险低于20%的患者，在优化药物治疗(OMT)的基础上联合颈动脉血运重建治疗，在两年的观察期内并未带来额外获益。不过，由于转归事件的发生例数较少，导致所估算的胜率为1.01,该数值并不精确，这一点从其较宽的95%置信区间以及两组间较高比例的平局情况即可看出。所估算的胜率比虽然纳入了颈动脉血运重建早期围手术期的风险，但并未考虑血运重建在两年之后可能带来的长期获益。值得称赞的是，研究人员在随机分组后对患者进行了至少为期5年的随访。与此同时，“颈动脉血运重建与强化药物治疗对比试验2 (ESCT-2)”得出的中期结果模棱两可且检验效能不足，不过这一结果带来了一种均衡性，有望推动正在开展的相关试验(如编号为NCT02089217的试验)的受