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文档简介
工伤赔偿协议甲方(用人单位):名称:[用人单位全称]统一社会信用代码:[具体代码]地址:[详细注册地址]法定代表人:[法定代表人姓名]联系电话:[有效联系电话]乙方(工伤职工):姓名:[职工姓名]性别:[男/女]身份证号码:[具体身份证号]住址:[详细居住地址]联系电话:[有效联系电话]工种:[具体工种]入职时间:[年/月/日]鉴于:乙方系甲方单位职工,于[具体日期]在工作过程中发生工伤事故,现就乙方工伤赔偿事宜,甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,依据《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》等相关法律法规规定,达成如下协议,以兹共同遵守。一、工伤事故详情1.事故发生时间:[具体年/月/日/时/分]2.事故发生地点:[详细工作地点]3.事故发生原因:[具体原因描述,如操作设备时不慎被机器夹伤等]4.伤情诊断情况:乙方受伤后,被送往[医院名称]救治,经诊断为[具体伤情,如右手食指骨折、头部外伤等],住院治疗[X]天,门诊治疗[X]次。二、赔偿项目及金额经双方协商确认,甲方就乙方本次工伤事故承担以下赔偿责任,具体赔偿项目及金额如下:1.医疗费:乙方因本次工伤治疗所产生的医疗费用共计人民币[具体金额]元,该费用已由甲方全部垫付,双方确认无误。2.住院伙食补助费:按照[当地规定标准,如XX元/天]计算,乙方住院[X]天,共计人民币[具体金额]元。3.护理费:乙方住院期间及出院后需要护理,护理费按照[当地规定标准或双方协商标准,如XX元/天]计算,护理期限为[X]天,共计人民币[具体金额]元。4.停工留薪期工资:乙方停工留薪期为[X]个月,月工资标准为[具体金额]元,共计人民币[具体金额]元。5.一次性伤残补助金:经劳动能力鉴定委员会鉴定,乙方伤残等级为[具体等级],根据相关规定,一次性伤残补助金为[X]个月的本人工资,共计人民币[具体金额]元。6.一次性工伤医疗补助金:根据[当地工伤保险条例规定],一次性工伤医疗补助金为[X]个月的统筹地区上年度职工月平均工资,共计人民币[具体金额]元。7.一次性伤残就业补助金:根据[当地工伤保险条例规定],一次性伤残就业补助金为[X]个月的统筹地区上年度职工月平均工资,共计人民币[具体金额]元。8.交通费:乙方因就医、复查、处理工伤事宜等产生的交通费用共计人民币[具体金额]元。9.营养费:考虑到乙方伤情需要加强营养,双方协商确定营养费为人民币[具体金额]元。10.其他费用:[如后续康复费等,如有请注明具体项目及金额],共计人民币[具体金额]元。以上各项赔偿费用总计人民币[大写金额]元(小写:¥[具体小写金额]元)。三、赔偿款支付方式及期限1.甲方应在本协议生效后[X]日内,将上述赔偿款一次性支付至乙方指定的以下银行账户:开户名:[乙方姓名]开户行:[具体银行名称]账号:[具体银行账号]2.乙方在收到上述赔偿款后,应向甲方出具收款收据。四、双方权利与义务1.甲方权利与义务(1)甲方应按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款。(2)甲方应协助乙方办理工伤保险待遇申报等相关手续(如涉及)。(3)自本协议履行完毕后,甲方不再对乙方本次工伤事故承担任何其他赔偿责任。2.乙方权利与义务(1)乙方有权按照本协议约定获得赔偿款。(2)乙方应向甲方提供办理工伤赔偿相关事宜所需的真实、有效的材料,如身份证复印件、病历资料、诊断证明、劳动能力鉴定结论等。(3)乙方确认,本次赔偿是对其因本次工伤事故所遭受的全部损失的一次性了结,包括但不限于已知和未知的损失。自本协议生效且甲方支付全部赔偿款后,乙方不得再就本次工伤事故向甲方主张任何其他权利,不得再以任何理由向甲方提出任何形式的索赔、申诉、仲裁或诉讼等。(4)乙方应配合甲方办理与本次工伤事故相关的后续事宜。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款,每逾期一日,应按逾期支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的,乙方有权要求甲方一次性支付全部剩余赔偿款,并可追究甲方的其他违约责任。2.若乙方违反本协议约定,在获得全部赔偿款后,又就本次工伤事故向甲方主张其他权利的,乙方应返还甲方已支付的全部赔偿款,并向甲方支付赔偿款总额[X]%的违约金,同时赔偿甲方因此遭受的全部损失(包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等)。六、争议解决方式本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定本协议内容是甲乙双方的真实意思表示,双方均已充分理解本协议的全部条款及其法律后果,并自愿接受本协议的约束。2.本协议未尽事宜,可由双方另行协商签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。3.本协议一式三份,甲方执两份,乙方执一份,自双方签字或盖章之日起生效,具有同等法律效力。甲方(盖章):[用人单位公章]法
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