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文档简介

身体退兵协议书正文内容：鉴于甲方（患者）因自身健康状况，经专业医疗机构诊断后，决定停止使用乙方提供的医疗服务，并要求乙方按照相关规定进行身体退兵协议书的签订，以明确双方的权利与义务，经双方友好协商，达成如下协议：一、甲方基本情况甲方姓名：__________，性别：____，年龄：____，身份证号码：__________，联系电话：__________，现居住地址：__________。二、医疗服务情况甲方于____年____月____日入住乙方医疗服务机构，接受乙方提供的医疗服务，包括但不限于：____________（具体医疗服务内容）。三、退兵原因及医疗费用结算1.退兵原因：甲方因自身健康状况，经医疗机构诊断后，决定停止使用乙方提供的医疗服务，具体原因如下：____________________。2.医疗费用结算：甲乙双方应按照医疗服务协议及相关规定，对甲方在乙方医疗服务机构期间产生的医疗费用进行结算。甲方应支付的医疗费用总额为人民币__________元，支付方式为__________（现金/银行转账等）。四、医疗资料及病历管理1.乙方应在甲方退兵后，将甲方在乙方医疗服务机构期间产生的医疗资料及病历完整归档，并按照相关法律法规进行管理。2.甲方有权要求乙方提供其在乙方医疗服务机构期间产生的医疗资料及病历的复印件，乙方应在收到甲方书面要求后____日内提供。五、保密条款甲乙双方应遵守保密义务，对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，乙方有权采取法律手段要求甲方支付欠款及利息。2.若乙方未按照本协议约定提供医疗资料及病历，甲方有权要求乙方限期提供，并要求乙方承担相应的违约责任。七、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。八、协议生效及解除1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.若甲乙双方同意解除本协议，应提前____日书面通知对方，并按照本协议约定进行医疗费用结算及医疗资料交接。九、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字）：____________________乙方（盖章）：____________________签订日期：____年____月____日甲

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