慢性酒精相关性脑损害疑难病例讨论

慢性酒精相关性脑损害+肺部感染+酒精戒断综合征护理疑难病例讨论科室：主讲人：目录CONTENTS疾病相关知识简要病史护理问题护理诊断及护理措施0102030401疾病知识酒精戒断综合征[1]李静.酒精使用相关障碍临床诊疗指南[M].人民卫生出版社:201702.104.什么是酒精戒断综合征？长期饮酒形成酒精依赖的患者突然停酒或减量后出现一系列神经精神症状，如谵妄、肢体震颤或抖动、幻觉、妄想等，称为酒精戒断综合征。酒精戒断综合征[1]李静.酒精使用相关障碍临床诊疗指南[M].人民卫生出版社:201702.104.酒精戒断综合征临床表现？1.单纯性酒精戒断反应表现多种多样，一般发生在断酒后6~12小时后，开始有恶心、呕吐、食欲缺乏、出汗等，继之出现焦虑烦躁、乏力等症状。在断酒后24~36小时，可见发热、心悸、唾液分泌增加、恶心呕吐等自主神经亢进的表现，可伴有睡眠问题。戒断在48~72小时达高峰，继之症状逐渐减轻，4~5天后躯体反应基本消失。其中震颤是典型的戒断症状之一，一般发生在停饮后7~8小时。因此，慢性酒精中毒患者常常在晨起表现手指及眼睑震颤，严重者可出现咀嚼困难、构音不清和共济失调。酒精戒断综合征[1]李静.酒精使用相关障碍临床诊疗指南[M].人民卫生出版社:201702.104.酒精戒断综合征临床表现？2.酒精性癫痫

大约30％的患者在戒酒期间出现癫痫样痉挛发作，表现意识丧失、四肢抽搐、两眼上翻、角弓反张、口吐白沫等，持续时间不一，一般在5~15分钟意识恢复，称为酒精性癫痫。这种情况病情危急，有一定生命危险，需要住院观察。既往曾有酒精性癫痫的个体是酒精性癫痫再发的高危人群。酒精戒断综合征[1]李静.酒精使用相关障碍临床诊疗指南[M].人民卫生出版社:201702.104.酒精戒断综合征临床表现？3.酒精性幻觉症指患者在戒酒后出现焦虑，短暂的视幻觉、触幻觉或错觉。在严重酒精戒断症状中，精神病性症状更为明显，如无故听到他人的责骂和威胁声音，为此惊惶万状，向人求助或企图自杀。可有错视、视物变形症状，多系恐怖场面，常有冲动伤人行为，会造成非常严重的后果。酒精戒断综合征[1]李静.酒精使用相关障碍临床诊疗指南[M].人民卫生出版社:201702.104.酒精戒断综合征临床表现？4.酒精戒断性谵妄

严重的慢性酒精中毒患者，如果突然断酒，开始出现前面描述的戒断症状，随着症状加重，在断酒后3~4天出现酒精戒断性谵妄，又称为震颤谵妄。主要表现为意识模糊，分不清东西南北，不识亲人，不知时间，有大量的知觉障碍，如常见恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，患者极度不安、情绪激越、大叫大喊。最重要的特征是全身肌肉有粗大的震颤，上述症状有昼夜节律，夜间往往加重。尚有发热、大汗淋漓、心跳加快、血压升高等自主神经系统症状。慢性酒精相关性脑损害定义慢性酒精相关性脑损害（alcohol‑relatedbraindamage，ARBD），既往称为慢性酒精中毒性脑病（chronicalcoholicencephalopathy，CAE），是一组由长期酒精摄入导致人大脑慢性损害的重要疾病谱。国家重点研发计划《酒精、吗啡依赖关键诊疗技术的推广应用研究》项目专家组，中国医师协会神经内科分会.慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（2024）.中华医学杂志，2024，104(19):1663-1679.DOI:10.3760/112137-20230923-00534慢性酒精相关性脑损害分类结合病理表现与临床表现，慢性ARBD主要分为以下10种综合征：酒精相关性认知障碍（ARCI）、酒精相关性痴呆（ARD）、韦尼克脑病（WE）、柯萨可夫综合征（KS）、酒精性小脑变性

（ACD）

、Marchiafava‑Bignami病（MBD）、脑桥中央髓鞘溶解（CPM）、酒精性癫痫、酒精性震颤‑谵妄（DT）和酒精性精神行为障碍等。慢性酒精相关性脑损害ARCIARDARCI临床表现主要为轻度执行功能障碍、视空间功能障碍、运动控制（平衡、步态）障碍，无明显记忆障碍，早期表现非常隐匿，难以被患者及家属觉察ARD是由慢性酒精中毒性损害产生的明显认知功能障碍，主要由ARCI发展而成，可转化为WE或KS，或叠加韦尼克‑柯萨可夫综合征（WKS）。症状较ARCI严重，主要表现为更明显的视空间功能障碍、记忆力下降和执行功能下降；ARD典型的WE患者可出现3组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。多见急性或亚急性发病，呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是本病的特征性表现之一，共济运动障碍常在眼部症状之后出现。国家重点研发计划《酒精、吗啡依赖关键诊疗技术的推广应用研究》项目专家组，中国医师协会神经内科分会.慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（2024）.中华医学杂志，2024，104(19):1663-1679.DOI:10.3760/112137-20230923-00534慢性酒精相关性脑损害KSACD又称酒精遗忘综合征。典型的临床表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍、定向障碍和人格改变。患者的这些临床表现常基于认知功能异常、学习能力下降以及人格改变。该综合征较为常见，主要表现为共济失调，患者行走不稳、易跌倒，严重时肢体难以完成协调性动作，伴小脑性震颤，也可出现眼震、言语含糊或不流利等。ACD可作为ARBD首发表现或合并其他综合征出现，合并认知障碍最为多见MBDMBD是一种以胼胝体变性为病理特征的临床综合征，最常见的临床表现为意识改变、记忆障碍和认知功能损害，可出现意识模糊、谵妄、定向力障碍甚至昏迷，也可出现步态障碍、构音障碍、缄默、癫痫、二便失禁等症状。国家重点研发计划《酒精、吗啡依赖关键诊疗技术的推广应用研究》项目专家组，中国医师协会神经内科分会.慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（2024）.中华医学杂志，2024，104(19):1663-1679.DOI:10.3760/112137-20230923-00534慢性酒精相关性脑损害CPMDT临床表现为四肢瘫痪合并构音障碍、吞咽障碍，严重时还出现眼球活动障碍、瞳孔异常，甚至形成“闭锁综合征”。部分患者也可出现共济障碍、昏迷等症状DT多发生在慢性大量酒精摄入患者突然中断饮酒后数小时至数天内，是急性戒断综合征的表现之一，也可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显的震颤。酒精性癫痫可表现为多种类型的癫痫发作，以全身强直‑阵挛性发作较常见，严重时可呈现癫痫持续状态。而与戒断反应无关的酒精性癫痫，可能是其他ARBD脑内病变所诱发，也可能伴发其他颅内疾病所引起慢性酒精相关性脑损害酒精性精神和行为障碍包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应，以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍。酒精使用障碍患者合并抑郁非常多见，此外还可出现焦虑等多种情绪反应，可能加重认知功能损害，患者情绪混杂、多变，稳定性差，持续时间长，对药物反应不良，且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍等。02简要病史入院前1周余戒酒后出现四肢不自主抖动，呈癫痫样发作，时有双眼凝视，自言自语，伴乏力，无呕吐、腹泻，无腹痛、腹胀，无眼黄、尿黄，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等，曾就诊我院急诊，完善相关检查后未进一步治疗；今仍有四肢不自主抖动，为求进一步治疗再次就诊我院急诊，拟以“不自主运动”收住入院。发病以来，精神烦躁，睡眠欠佳，进食少，二便不能自理，体重下降，具体未称量。简要病史基本信息：床号：29床

姓名：xx性别：男

住院号：主诉：以“四肢不自主抖动1周余。”为主诉入院。现病史简要病史近2月长时间卧床，活动少，进食少，二便不能自理，未特殊诊治。2年余前外伤致下肢骨折，曾于我院住院，详见病案号46167501。

否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史；无其他手术史、外伤史；无输血史；未发现药物食物过敏史；预防接种史不详。病史既

往

史简要病史出生于原籍，无地方病居住史，吸烟20余年，1包/日，饮酒20余年，多饮白酒，2-3斤/日。无放射性、毒性物质长期接触史。无冶游史。病史个人史简要病史体格检查:T：36.8℃P：132次/分R：23次/分BP：124/92mmHg一般情况：神志清楚，发育正常，营养不良，急性面容，表情自如，自主体位，车送入院，查体欠合作，不能正常对答。骶尾部部位可见皮肤破溃，大小约8cm×8cm，少许渗液，左外踝皮肤破溃，大小约2cm×

4cm，少许渗液。简要病史辅助检查:（2025-02-14，我院）颅脑+胸部+上腹部CT平扫：1.诸脑室、脑池、脑沟稍增宽，请结合临床。2.双肺尖肺大疱。3.右肺下叶含气囊腔影，请结合临床。4.右下侧胸膜稍增厚伴钙化。5.脂肪肝。简要病史辅助检查:2025-02-19血常规(五分类)：白细胞

10.79×10^9/L

↑，红细胞

3.21×10^12/L

↓，血红蛋白

108g/L

↓，血小板

304×10^9/L

；全程C-反应蛋白

51.050mg/L

↑；肌钙蛋白I

<0.025ng/ml

；凝血筛查：纤维蛋白原

4.90g/L

↑；血浆D-二聚体

1.60mg/L

↑；常规生化全套检查：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)

163U/L

↑，γ谷氨酰转肽酶(GGT)

460U/L

↑，总胆红素(TBIL)

39.08umol/L

↑，直接胆红素(DBIL)

17.02umol/L

↑，间接胆红素(IBIL)

22.06umol/L

↑，白蛋白(ALB)

38.3g/L

↓，白球比例(A/G)

1.04

↓，血糖(GLU)

7.05mmol/L

↑，钾(K)

2.70mmol/L

↓↓，氯(CL)

95.1mmol/L

↓，肌酐(CREA)

43.0umol/L

↓，尿酸(URIC)

508.5umol/L

↑，镁(Mg)

0.65mmol/L

↓，肌酸激酶(CK)

667U/L

↑，乳酸脱氢酶(LDH)

414U/L

↑；血氨(AMM)

119.4umol/L

↑。简要病史入院后诊断:

1.四肢不自主抖动原因待查：酒精戒断反应？2.脂肪肝3.受压区压疮4.双肺尖肺大疱5.肺诊断性影像异常：右肺下叶含气囊腔影、右下侧胸膜增厚伴钙化简要病史01诊疗计划I级护理、心电监护、清淡半流质饮食、。予压疮护理吸氧3L/min保肝：谷胱甘肽补液双上肢约束防窒息、防跌倒简要病史入院时护理评估自理能力评估跌倒风险评估压疮风险评估VTE评估309120骶尾部部位可见皮肤破溃，压疮分期3期大小约8cm×8cm，少许渗液，左外踝皮肤破溃，压疮分期2期，大小约2cm×

4cm，少许渗液。简要病史入院后治疗补钾处理“头孢他啶

2.0g

bid

ivgtt”抗感染谷胱甘肽

1.2g

qd

静脉输液”保肝门冬氨酸鸟氨酸降血氨02-19钾(K):2.70mmol/L白细胞

10.79×10^9/L

↑天门冬氨酸氨基转移酶(AST)

163U/L血氨(AMM)

119.4umol/L患者压疮明显，不排除压疮继发皮肤感染？且患者近期长时间使用尿不湿，注意排除尿路感染血氨高，警惕合并肝性脑病可能简要病史入院后治疗02-2006：00T38.7仍有肢体不自主抖动，较烦躁。物理降温、继续观察。02-21昨下午至今体温最高37.3℃仍有肢体不自主抖动，较烦躁。化验检查：白细胞

9.47×10^9/L

钾(K)

3.35mmol/L天门冬氨酸氨基转移酶(AST)

182U/L

↑血氨(AMM)

118.6umol/L

↑心电图：窦性心动过速

房性早搏伴心室内差异性传导”目前诊断“1.慢性酒精性脑综合征

2.酒精戒断状态

3.肝性脑病可能

留置尿管继续当前抗感染治疗、保肝、降血氨加用“维生素B1注射液

0.1g

qd

肌肉注射”简要病史入院后治疗02-24仍有发热咳嗽，痰不易咳出，仍反复躁动、四肢不自主抖动，自言自语SPO2

91%（鼻导管吸氧3L/min）患者CT示“1.双肺炎症，以左肺下叶为著，较前新增

2.左侧胸腔少量积液，较前新增改为舒普深抗感染治疗，辅以氨溴索化痰，并间断吸痰处理VTE评分4分，予以双下肢气压泵物理预防呼吸内科会诊记录：气管镜下吸痰，痰培养以明确致病菌

ICU会诊记录：患者目前气促、氧合差，咳嗽、咳痰能力差，饮水呛咳，建议留置胃管鼻饲流质饮食，尽早行纤支镜吸痰，予高流量给氧于床边为患者纤支镜吸痰，镜下留置胃管。外周氧合较前改善，SPO2

94-95%。简要病史入院后治疗02-25患者家属喂养少，营养状态差予以补充复方氨基酸及人血白蛋白02-26患者偶有咳嗽，咳痰无力，时有四肢不自主抖动、自言自语，尿液培养及鉴定：无细菌生长；骶尾部皮肤破溃分泌物培养及鉴定：粪肠球菌（不排除标本污染可能）暂继续消毒换药等压疮护理，继续舒普深抗感染治疗简要病史入院后治疗02-27患者仍有痰不易咳出，送检痰培养及鉴定：金黄色葡萄球菌白细胞

12.81×10^9/L

白蛋白(ALB)

26.5g/LNS250ml+万古霉素1.0g

ivgtt

q12h继续联合舒普深加强抗感染治疗奥氮平片

5mg

qn

餐后口服长乐精神病院会诊记录：1、会诊诊断：酒精后精神障碍。2、建议：1.继续治疗原发疾病，2.奥氮平

5mg

qn

po简要病史入院后治疗03.01痰培养及鉴定回报霍氏肠杆菌；对舒普深耐药加用泰能0.5g

q8h联合万古霉素加强抗感染治疗患者骶尾部压疮较前进展，昨日骨科已协助压疮清创处理，继续加强换药03.02患者仍偶有咳嗽，痰不易咳出，时有四肢不自主抖动，无发热，无气促，无腹痛、腹泻。钾(K)

3.45mmol/L天门冬氨酸氨基转移酶(AST)

185U/L

白蛋白(ALB)

25.4g/L

血氨(AMM)

113.0umol/L白细胞

13.27×10^9/L简要病史简要病史02-1902-2102-2703-02钾(K)2.70mmol/L

3.35mmol/L

/

3.45mmol/L白细胞

10.79×10^9/L

9.47×10^9/L

12.81×10^9/L13.27×10^9/L

全程C-反应蛋白

51.050mg/L87.400mg/L85.240mg/L

57.440mg/L白蛋白(ALB)

38.3g/L34.0g/L26.5g/L25.4g/L天门冬氨酸氨基转移酶(AST)

163U/L

182U/L/185U/L

血氨(AMM)

119.4umol/L

118.6umol/L/

113.0umol/L03-02T：36.4℃P：105次/分R：20次/分BP：132/80mmHg,SPO295%（鼻导管吸氧3L/min）神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿性啰音较前减少。心率105次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。左侧大腿周径31.9cm，左侧小腿周径24.9cm；右侧大腿周径31cm，右侧小腿周径25.6cm。床边查体03护理诊断及护理措施护理措施1、意识烦躁：与酒精戒断反应、慢性酒精性脑病有关护理措施：

1、加强安全检查，患者身旁不放置任何危险物品，尤其控制好心电监护导联线长度，避免出现过激事件。2、提供安静、舒适的病房环境，保证充足的睡眠和休息。3、对家属进行安全指导，给予患者24h床旁陪护。4、给予患者床档保护，并使用约束带，防止坠床。5、静脉留置针穿刺选择患者不易活动的部位，避开关节，无菌敷贴固定后，加用弹力绷带包裹，防止意外拔针或脱管6、患者过于干燥时不强行按压肢体以防骨折，护理目标：避免患者因烦躁受伤。护理评价：住院期间患者未受伤。护理措施2、体温升高：与感染有关护理措施：1、积极治疗原发病，密切观察患者体温变化，定时测量体温。2、保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风；2．体温大于38.5℃，给予物理降温，如温水擦浴；3．降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖；4．及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱；护理目标：患者无再发热。护理评价：02-24患者无再发热。护理措施3、气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理措施：1、保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次15-30分钟；2、予鼻导管吸氧；3、严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度，4、定时翻身拍背，促进有效排痰；5、遵医嘱用药，观察用药后反应。护理目标：改善缺氧症状。护理评价：02-26血氧饱和度含量有所提升。护理措施4、清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关护理措施：1、积极抗感染治疗；2、定时予以翻身、拍背，密切观察痰液的性质与量;3、加强呼吸道护理

，雾化后给予间断吸痰，吸痰时注意无菌操作，做好口腔护理，每日2次。4、予以纤支镜吸痰。护理目标：能自主咳痰。护理评价：02-27痰液不易咳出。护理措施5、营养失调：与进食少、不配合进食、酒精戒断反应有关护理措施：1、观察营养状况，监测患者的血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平2、遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。（如白蛋白、氨基酸、能全力等）3、补充B族维生素和维生素C。4、鼻饲饮食应从少到多、由稀到稠，每次总量不超过250ml，间隔时间应>2h，温度38。C一40°C护理目标：患者营养状况有所改善。护理评价：03-02患者营养状况仍无明显改善。护理措施6、电解质紊乱与摄入不足、患者反复发热、高消耗有关护理措施：1、密切观察患者生命体征2、遵医嘱用药，监测电解质变化。3、发热时及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱；护理目标：患者电解质紊乱较前改善。护理评价：03-02患者电解质紊乱较前改善。护理措施7、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施：1、避免局部组织长期受压，定时翻身等2、避免剪切力和摩擦力3、保持皮肤、床单位、衣裤干燥、清洁，避免局部潮湿。4、增加营养。5、予以压疮伤口处消毒换药。护理目标：患者压疮较前好转。护理评价：患者压疮较前进展。护理措施8、有管路滑脱的危险：与留置尿管、胃管有关护理措施：1.评估:做好管路风险评估，据病情变化随时评估。 2.标识:床头卡、腕带警示标识，提醒家属及护士，班班交班。3.妥善固定：做好胃管、尿管的固定，保持引流通畅。3.宣教:告知家属管道的重要性及目的。需24h进行看护。4.加强巡视，班班记录。5.使用约束带进行约束。护理目标：未发生管道脱落。护理评价：未发生管道脱落。护理措施9、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞-与长期卧床有关护理措施：1、促进静脉血液回流：指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。2、避免内膜损伤：提高穿刺技术，避免在下肢进行静脉穿刺。3、防止血液高凝状态：患者由于禁食、呕吐的而处于脱水状态致血液粘稠，需遵医嘱保证给病人补充足够的液体，维持水、电解质平衡。4、遵嘱予以双下肢气压治疗。护理目标：患者未发生血栓。护理评价：患者未发生血栓。04护理难点护理难点（一）慢性酒精性脑病患者病情观察要点？（二）该患者由于酒精所导致的精神障碍，长期卧床且二便失禁，烦躁时不配合翻身，压疮不易愈合，该怎么护理？（三）患者肺部感染且常有烦躁，体力消耗大，饮食方面进食少，患者营养状况差，如何护理？（四）慢性酒精性脑病的患者，我们怎么做好安全及风险管理？（一）慢性酒精性脑病患者病情观察要点？主任医师：长期饮酒可引起萎缩性胃炎以及小肠、肝脏损伤，继而全身性营养不良和维生素B1缺乏，维生素B1缺乏会导致糖代谢障碍，从而引起糖代谢旺盛的器官发生功能紊乱，神经系统和心脏首先受累，对脑的损害尤其严重，因此应监测患者意识，神志和生命体征的变化，必要时给予心电监测。主管护师：慢性酒精性脑病的患者，病情观察是很重要的，我们需要严密观察病情变化：注意监测并记录生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔及意识变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，避免窒息、误吸的发生。另外还需注意观察患者的言行、情绪、注意力、定向力、饮食睡眠情况等关注患者有无电解质紊乱。如低钾血症及时静脉补钾和口服补钾。护士：此类患者烦躁时我们进行长时间的约束时，要注意及时更换约束部位和卧位，注意观察约束部位的血运情况。及时发现患者谵妄的前驱症状(发热、出汗、脉速、恶心、自言自语、幻觉、幻视等)。立即报告医生进行处理。讨论内容讨论（二）该患者由于酒精所导致的精神障碍，长期卧床且二便失禁，烦躁时不配合翻身，压疮不易愈合，该怎么护理？xx护师：营养支持给予高能量、高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力和组织修补能

力。同时做好无菌操作防止交叉感染。对长期卧床的病人要做到勤翻身，勤擦洗，勤按摩，

勤整理，勤更换。严格执行交接班制度，严密观察受压部位，保持局部皮肤干燥，避免托，拉，必要时垫海绵垫，气圈。xx护士：我们也需重视家属及患者的宣教，压疮的治疗和护理需要家属的配合，向患者家属介绍压疮发生的原因及治疗护理的一般知识、预防措施，做好以下工作：①保持床铺清洁、干燥、平整。②定时翻身，每次翻身时注意查看受压部位。③减少摩擦力，搬动患者时，防止在床上拖动患者。xx护士：对尾骶部、肩胛部等易受压或压红的部