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文档简介

厂里工伤协议书鉴于甲方（企业）与乙方（员工）在履行劳动合同过程中发生工伤事故，为妥善解决相关事宜，经双方平等协商，达成如下协议：一、事故基本情况乙方于____年____月____日在甲方____部门从事____工作时，因____原因发生工伤事故，经____医院诊断，确认乙方为____伤情，符合《工伤保险条例》规定的工伤认定标准。二、工伤认定及待遇1.甲方应于事故发生后____日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。乙方全力配合甲方完成相关材料准备及申请手续。2.工伤认定结论为：____（全部/部分/视同）工伤。3.依据工伤认定结论及乙方伤情等级，甲乙双方约定如下待遇：（1）医疗费用：甲方承担____元人民币（含医保报销部分），乙方承担____元人民币。（2）停工留薪期工资：自____年____月____日至____年____月____日，甲方按原工资标准支付，共计____元人民币。（3）伤残补助金：如经鉴定为____伤残等级，甲方一次性支付伤残补助金____元人民币。（4）医疗补助金：____元人民币。（5）就业补助金：____元人民币。三、协议履行方式1.本协议签订之日起____日内，甲方一次性支付乙方医疗费用____元人民币，剩余部分按医保结算流程另行支付。2.停工留薪期工资随原工资发放，甲方确保每月____日前支付。3.伤残补助金、医疗补助金、就业补助金等款项，如需申请，由甲方代为办理，款项到账后____日内支付乙方。四、双方权利义务1.甲方义务：（1）依法办理工伤认定及报销手续；（2）按时足额支付各项工伤待遇；（3）协助乙方进行劳动能力鉴定。2.乙方义务：（1）如实陈述事故经过及伤情情况；（2）配合甲方完成工伤认定申请及后续手续；（3）伤情稳定后按甲方要求恢复工作或进行劳动能力鉴定。五、争议解决因履行本协议发生争议，双方应协商解决；协商不成的，依法向____人民法院提起诉讼。六、协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________日期：____年____月____日乙方（签字）：________________身份证号：________________日期：____年____月____日手写补充

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