病案管理人员岗位职责说明

病案管理人员岗位职责说明（专业版·岗位权责与工作规范）一、岗位概述病案管理是医疗质量管理的核心环节之一，承担着医疗信息的收集、整理、编码、存储、利用及合规管控等职能。病案管理人员作为医疗数据的“守护者”与“分析师”，需严格遵循《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》《国际疾病分类（ICD）》等法规及标准，确保病案信息的真实性、完整性、准确性与安全性，为临床诊疗、医保报销、医学研究、法律维权等提供关键支持。二、核心岗位职责（一）病案收集与整理：全流程闭环管理1.收集流程规范负责住院病案、门诊病案（含急诊）、健康体检病案及各类辅助检查报告（如影像、检验、病理）的收集工作；严格执行“出院即收”原则，患者出院后24小时内完成住院病案的回收（特殊情况如死亡病例需延长至48小时内）；对门诊病案实行“当日清”，每日下班前收集完毕并核对数量。2.整理与装订标准按照《病案书写基本规范》要求，对收集的病案进行排序、整理：住院病案需按“病案首页→入院记录→病程记录→手术记录→检查报告→护理记录→出院记录→医嘱单”等顺序装订；检查病案完整性：核对是否缺页、漏项（如患者签名、医师签字、诊断证明），发现问题及时联系临床科室补正；对破损、污渍的病案页进行修复或替换，确保病案整洁可辨。3.交接与登记与临床科室、护理单元办理病案交接手续，填写《病案交接登记本》（记录交接时间、病案数量、交接双方姓名）；对迟交、漏交的病案，及时向科室负责人反馈并跟踪催交。（二）病案编码与分类：精准映射医疗信息1.编码标准执行依据《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》《国际手术操作分类第九版临床修改本（ICD-9-CM-3）》及国家医保局《医疗保障疾病诊断分类与代码（ICD-10-医保版）》等标准，对病案中的疾病诊断、手术操作进行编码；编码需遵循“准确性”“特异性”“唯一性”原则：如对“2型糖尿病伴周围神经病变”需编码至E11.4（2型糖尿病伴周围循环并发症），而非笼统的E11（2型糖尿病）。2.编码质量控制编码前需仔细阅读病案内容（如入院记录、手术记录、病理报告），确认诊断与操作的真实性；对疑难病例（如罕见病、复合伤），需查阅相关资料或咨询临床医师后再编码，避免误编；编码完成后，由资深编码员进行双人核对，确保编码准确率≥98%（以季度质量检查结果为准）。3.编码更新与维护关注国家编码标准的修订（如ICD-10的年度更新），及时调整编码规则；对编码错误的病案进行回溯修正，建立《编码错误台账》（记录错误类型、修正时间、责任人），避免同类错误重复发生。（三）病案存储与保管：安全与便捷兼顾1.存储环境要求病案室需符合“三防”标准（防火、防潮、防蛀）：温度保持在18-22℃，相对湿度45%-60%；纸质病案存放于专用档案柜，柜内放置干燥剂（如硅胶），定期更换；电子病案存储于医院信息系统（HIS）的专用服务器，实行“双备份”（本地服务器+异地云存储）。2.借阅与复制管理严格执行《医疗机构病历管理规定》，对病案借阅实行“审批-登记-归还”闭环管理：本院医务人员借阅需填写《病案借阅申请表》（注明用途、借阅时间），经科室负责人签字批准；患者及家属复制病案需提供身份证、授权委托书，复制范围仅限“客观病历”（如检查报告、出院记录）；司法机关、医保部门等外部单位调取病案需提供介绍信、工作证，经医院法务部门审核同意。建立《病案借阅登记本》，记录借阅人信息、病案编号、借阅时间、归还时间，确保可追溯；借阅病案需在7日内归还（特殊情况可延长至14日），归还时检查病案是否破损、缺页，如有问题及时登记并追责。3.销毁流程合规对超过保存期限的病案（住院病案保存30年，门诊病案保存15年），需填写《病案销毁申请表》，经医院病案管理委员会审核、分管领导批准后，由病案管理人员与纪检部门共同销毁；销毁前需对病案进行清点、登记，拍摄销毁过程照片留存，确保销毁记录完整。（四）病案检索与利用：高效支持决策1.检索服务规范负责病案的手工检索与电子检索（通过医院病案管理系统），满足临床、科研、医保、法务等需求；检索需求需明确：如“2023年1-6月住院的高血压伴脑出血患者”需提供时间段、疾病诊断、住院科室等关键信息；检索结果需在24小时内反馈（复杂检索如大样本科研需求可延长至48小时）。2.数据提供与隐私保护向临床科室提供病案数据支持（如某病种的平均住院日、手术量），为科室质量改进提供依据；向医保部门提供病案数据，协助医保报销审核（如核对诊断与费用的一致性）；向科研人员提供anonymized（去标识化）病案数据，严格隐藏患者姓名、身份证号、联系方式等隐私信息；对司法机关调取的病案，需核对调取手续的合法性，避免泄露患者隐私。（五）质量控制与合规管理：守住医疗安全底线1.病案质量检查每月开展病案质量自查：抽取10%-15%的住院病案，检查项目包括“病案书写完整性”“诊断准确性”“编码规范性”“签字齐全性”；每季度配合医院医疗质量委员会开展病案质量督查，对督查中发现的问题（如漏写病程记录、编码错误），及时向临床科室反馈并跟踪整改；建立《病案质量考核台账》，将病案质量与临床医师绩效挂钩（如编码错误率超过2%，扣减对应医师当月绩效的5%）。2.合规性管控严格遵守《中华人民共和国电子签名法》，确保电子病案的合法性（如电子签名的真实性、不可篡改）；落实《医疗纠纷预防和处理条例》要求，对医疗纠纷病案实行“专人保管、单独存放”，避免病案被篡改或丢失；定期对病案管理人员进行法律法规培训（每年不少于2次），提高合规意识。（六）数据统计与分析：转化为决策支持1.统计内容与工具负责统计住院人次、平均住院日、病种分布（如Top10病种）、手术量（按手术级别分类）、病案书写合格率等指标；使用Excel、SPSS、医院信息系统（HIS）等工具进行数据统计，确保数据准确无误。2.分析与反馈对统计数据进行趋势分析（如近3年平均住院日的变化）、对比分析（如科室间病案书写合格率的差异）、因果分析（如某病种平均住院日延长的原因）；每月编制《病案管理质量报表》，向医院领导、临床科室、医保部门反馈统计结果，为医院管理决策（如科室绩效考核、病种结构调整）提供依据。（七）沟通协作与培训：跨部门联动1.与临床科室的协作解答临床医师关于病案书写、编码规则的疑问（如“某诊断如何编码”“病案首页如何填写”）；定期向临床科室反馈病案质量问题（如“某科室漏写手术记录的比例较高”），协助制定改进措施。2.与其他部门的配合与医保部门配合：提供病案数据支持医保报销审核（如“核对患者诊断与费用的一致性”）；与法务部门配合：协助处理医疗纠纷中的病案调取、证据固定工作；与信息部门配合：维护病案管理系统（如更新编码库、修复系统bug），确保系统正常运行。3.培训与指导对新入职的临床医师、护士进行病案书写规范培训（每年不少于1次）；对病案管理人员进行编码技能培训（每季度不少于1次），提高专业水平。（八）应急管理与持续改进：防范风险与优化流程1.应急处置制定《病案室应急预案》（如火灾、漏水、系统崩溃），明确应急流程与责任人；定期开展应急演练（每年不少于1次），提高应对突发情况的能力（如病案室失火时，需先抢救病案，再报警）。2.持续改进定期收集临床科室、患者对病案管理的意见和建议（如“借阅流程太繁琐”“编码反馈不及时”），分析问题根源；优化病案管理流程（如简化借阅审批手续、增加编码反馈渠道），提高工作效率；关注病案管理领域的新技术（如电子病案智能编码、区块链病案存储），探索应用可能性。三、岗位任职要求1.学历与专业：医学信息管理、临床医学、卫生事业管理等相关专业大专及以上学历；2.资质要求：持有病案编码资格证（如中国医院协会颁发的“病案编码员资格证”），或具备ICD-10、ICD-9-CM-3编码培训经历；3.技能要求：熟悉病案管理法规与标准（如《医疗机构病历管理规定》《ICD-10》），掌握病案管理系统操作（如HIS、EMR），具备一定的统计分析能力（如使用Excel进行数据透视）；4.素质要求：细心、责任心强，严守患者隐私（保密意识），具备良好的沟通能力（能与临床科室、患者有效沟通），团队协作精神（能配合其他部门工作）。四、岗位考核指标1.病案质量指标：病案书写合格率≥95%，编码准确率≥98%，病案完整性≥99%；2.工作效率指标：病案收集及时率≥98%（住院病案24小时内回收），检索反馈及时率≥95%（24小时内反馈）；3.合规性指标：病案保存期限符合规定（住院病案30年，门诊病案15年），隐私泄露事件发生率为0；4.满意度指标：临床科室对病案管理的满意度≥90%，患者对病案复制服务的满意度≥85%。五、结语病案管理人员是医疗信息的“守门员”，其工作质量直接影响医疗质量、医保报销、医学研究及法律维权的效果。随着医疗信息化的发展（如电子病案的普及、智能编码的应用），病案管理人员需不断提升专业能力，适应新形势下的岗位要求，为医院的高质量发展提供有力支持。附件：《病案管理常用法规与标准清单》1.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》2.