体外循环术后个案护理

体外循环术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，3岁，因“自幼口唇发绀，活动后气促3年”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后即发现口唇发绀，未予特殊处理。随年龄增长，发绀逐渐加重，活动后气促明显，喜蹲踞，生长发育较同龄儿童迟缓，体重12kg，身高85cm。（二）既往史无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。（三）入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg。口唇、甲床发绀，杵状指（趾）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，心界扩大，胸骨左缘第2-4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射样杂音，肺动脉瓣区第二心音减弱。辅助检查：血常规：红细胞6.5×10¹²/L，血红蛋白180g/L，红细胞压积55%，白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞55%，血小板250×10⁹/L。血气分析：pH7.35，PaO₂45mmHg，PaCO₂40mmHg，SaO₂82%。心脏超声：先天性心脏病（法洛四联症），右心室肥厚，室间隔缺损（膜周部，直径15mm），主动脉骑跨（骑跨率50%），肺动脉狭窄（瓣环直径8mm，瓣叶增厚、粘连，跨瓣压差80mmHg），右心室流出道狭窄（直径7mm）。胸部X线：心影呈“靴形”，肺血减少。心电图：右心室肥厚，电轴右偏。（四）手术情况患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第5天在全身麻醉体外循环下行法洛四联症根治术。手术过程顺利，体外循环时间120分钟，主动脉阻断时间65分钟。术中输血400ml，血浆200ml。术后返回心脏外科重症监护病房（CSICU）。（五）术后初期评估生命体征：体温37.8℃，脉搏140次/分，呼吸30次/分（机械通气中），血压75/45mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH₂O，血氧饱和度95%。意识状态：麻醉未清醒，处于嗜睡状态，GCS评分E2V1M3=6分。伤口情况：胸骨正中切口，敷料干燥，无渗血、渗液。心包、纵隔引流管各1根，引流通畅，引流量为血性液体，术后1小时引流量30ml。管道情况：气管插管在位，深度20cm，固定良好；有创动脉测压管（桡动脉）、中心静脉导管（颈内静脉）在位通畅；留置导尿管1根，尿量术后1小时20ml。实验室检查：血常规：红细胞5.8×10¹²/L，血红蛋白150g/L，血小板180×10⁹/L；凝血功能：PT15秒，APTT40秒，INR1.2；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血肌酐50μmol/L，血糖8.5mmol/L。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与体外循环术后肺功能不全、机械通气有关。患者术后处于机械通气状态，术前存在低氧血症，术后可能因肺顺应性下降、肺水肿等导致气体交换障碍。（二）心输出量减少与心脏手术创伤、心肌水肿、心律失常等有关。手术对心脏造成一定创伤，心肌水肿可能影响心脏收缩功能，且体外循环术后易出现心律失常，导致心输出量减少。（三）有感染的风险与手术创伤、各种管道留置、机体抵抗力下降有关。手术切口、各种留置管道（气管插管、中心静脉导管、引流管等）为细菌入侵提供了途径，术后患者机体抵抗力下降，增加了感染的风险。（四）体液失衡的风险与体外循环术后体液转移、利尿治疗、出血等有关。体外循环过程中体液分布发生改变，术后可能出现体液转移，且使用利尿药及可能的出血情况均可能导致体液失衡。（五）疼痛与手术创伤有关。胸骨正中切口及手术操作对组织造成损伤，导致患者术后出现疼痛。（六）营养失调：低于机体需要量与术后禁食、机体消耗增加有关。术后患者需禁食一段时间，而手术创伤使机体消耗增加，易导致营养摄入不足。（七）潜在并发症：出血、心律失常、急性肾功能衰竭、脑损伤等体外循环术后，由于凝血功能异常、心肌损伤、血流动力学改变等原因，可能出现多种并发症。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标计划：密切监测呼吸功能，包括呼吸频率、节律、血氧饱和度、血气分析等。保持呼吸道通畅，妥善固定气管插管，及时清理呼吸道分泌物。合理设置机械通气参数，根据血气分析结果调整。遵医嘱使用肺血管扩张剂、激素等药物，改善肺功能。目标：术后72小时内患者血氧饱和度维持在95%-100%，血气分析结果正常，顺利脱离机械通气。（二）心输出量减少的护理计划与目标计划：持续监测心率、血压、CVP、心输出量等血流动力学指标。遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等），维持循环稳定。观察尿量、皮肤温度、颜色等，评估组织灌注情况。及时发现并处理心律失常。目标：术后24小时内心率维持在100-140次/分，血压维持在80-100/50-60mmHg，CVP维持在5-12cmH₂O，尿量≥1ml/（kg・h）。（三）有感染风险的护理计划与目标计划：严格执行无菌操作，定期更换各种管道及敷料。监测体温、白细胞计数等感染指标。做好口腔、皮肤护理，预防感染。遵医嘱合理使用抗生素。目标：住院期间患者无感染发生，体温正常，白细胞计数在正常范围内。（四）体液失衡风险的护理计划与目标计划：准确记录出入量，包括尿量、引流量、补液量等。监测电解质、血气分析等指标，及时发现体液及酸碱失衡。根据病情调整补液速度和种类，遵医嘱使用利尿药。目标：术后72小时内患者电解质在正常范围内，无明显脱水或水肿。（五）疼痛的护理计划与目标计划：评估患者疼痛程度，采用FLACC量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）进行评分。遵医嘱使用止痛药物（如吗啡、芬太尼等）。提供舒适的体位，减少疼痛刺激。目标：患者疼痛评分维持在3分以下。（六）营养失调的护理计划与目标计划：术后早期根据病情给予肠内或肠外营养支持。逐渐过渡到正常饮食，指导家长合理喂养。监测体重、白蛋白等营养指标。目标：患者体重在住院期间无明显下降，白蛋白维持在正常范围内。（七）潜在并发症的护理计划与目标计划：密切观察伤口渗血、引流液的颜色、性质和量，监测凝血功能，预防出血。持续心电监护，及时发现心律失常并处理。监测肾功能，包括尿量、血肌酐、尿素氮等，预防急性肾功能衰竭。观察意识状态、瞳孔变化等，预防脑损伤。目标：住院期间患者不发生严重并发症，若出现并发症能及时发现并处理。四、护理过程与干预措施（一）术后即刻护理（返回CSICU后0-2小时）连接各种监测仪器，包括心电监护、有创动脉血压监测、CVP监测等，密切观察生命体征变化，每5分钟记录1次。检查气管插管位置，听诊双肺呼吸音，确保呼吸道通畅。设置机械通气参数：潮气量8ml/kg，呼吸频率25次/分，吸入氧浓度60%，PEEP3cmH₂O。检查心包、纵隔引流管是否通畅，妥善固定，记录引流液的颜色、性质和量，每30分钟挤压引流管1次。遵医嘱静脉泵入多巴胺5μg/（kg・min）、多巴酚丁胺5μg/（kg・min）维持血压，硝酸甘油0.5μg/（kg・min）扩张血管。给予保暖措施，维持体温在36.5-37.5℃。遵医嘱静脉输注碳酸氢钠纠正酸中毒，补充氯化钾维持血钾在4.0-5.0mmol/L。（二）术后2-24小时护理呼吸功能护理：每小时监测血氧饱和度，每4小时复查血气分析。根据血气分析结果调整机械通气参数，逐渐降低吸入氧浓度至40%。每2小时翻身、拍背1次，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。遵医嘱使用甲泼尼龙琥珀酸钠减轻肺间质水肿，改善肺功能。循环功能护理：持续监测心率、血压、CVP等指标，每小时记录1次。根据血压和心率调整血管活性药物剂量，逐渐降低多巴胺和多巴酚丁胺的用量。观察尿量，每小时记录1次，维持尿量≥1ml/（kg・h）。若尿量减少，遵医嘱增加补液量或使用利尿药（如呋塞米）。观察皮肤温度、颜色、湿度，评估外周循环情况。感染预防护理：严格执行手卫生，各项操作严格无菌。更换气管插管敷料、中心静脉导管敷料各1次，观察穿刺点有无红肿、渗液。遵医嘱静脉输注头孢曲松钠抗感染治疗。体液平衡护理：准确记录出入量，每小时总结1次。每6小时复查电解质，根据结果调整补液种类和量。疼痛护理：患者麻醉清醒后，采用FLACC量表每4小时评估疼痛程度，目前评分为4分。遵医嘱静脉推注吗啡0.1mg/kg，用药后30分钟再次评估疼痛评分，降至2分。管道护理：检查各管道在位情况，妥善固定，防止脱落。保持导尿管通畅，观察尿色、尿量，每小时记录1次。（三）术后24-72小时护理呼吸功能护理：患者自主呼吸逐渐恢复，神志清楚，生命体征平稳，于术后48小时停用机械通气，改为鼻导管吸氧，流量2L/min。指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进肺复张。每6小时监测血氧饱和度，维持在95%以上。循环功能护理：术后72小时内逐渐停用血管活性药物，血压维持在85-95/50-60mmHg，心率维持在110-130次/分。继续观察尿量，维持在正常范围。感染预防护理：继续遵医嘱使用抗生素，监测体温，每4小时测量1次，体温均在37.5℃以下。更换伤口敷料1次，观察切口愈合情况，无红肿、渗液。体液平衡护理：逐渐减少补液量，根据患者进食情况调整。监测电解质，均在正常范围内。疼痛护理：每6小时评估疼痛程度，疼痛评分维持在2分以下，未再使用止痛药物。营养支持护理：术后48小时开始经口进食少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（如牛奶、米汤）。指导家长少量多餐喂养，保证营养摄入。并发症预防护理：观察心包、纵隔引流液量逐渐减少，术后72小时引流量＜5ml/h，予以拔除引流管。监测心电图，未出现心律失常。监测肾功能，血肌酐、尿素氮均在正常范围内。观察意识状态，患者神志清楚，反应可。（四）术后72小时至出院前护理呼吸功能护理：患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，停用鼻导管吸氧。指导患者进行深呼吸训练，促进肺功能恢复。循环功能护理：监测心率、血压均在正常范围内。观察有无胸闷、气促等症状。感染预防护理：术后7天停用抗生素，体温正常，白细胞计数在正常范围内。伤口愈合良好，术后7天拆线。营养支持护理：逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复正常饮食。监测体重，较入院时无明显下降。康复指导：指导家长合理安排患儿休息与活动，避免剧烈运动。指导家长观察患儿有无呼吸困难、发绀、水肿等症状，如有异常及时就诊。告知家长定期复查心脏超声、心电图等。五、效果评价与数据分析（一）呼吸功能评价指标变化：|时间|呼吸频率（次/分）|血氧饱和度（%）|PaO₂（mmHg）|PaCO₂（mmHg）||----|----|----|----|----||术后即刻|30（机械通气）|95|75|38||术后24小时|28（机械通气）|96|80|37||术后48小时|25（鼻导管吸氧）|97|85|36||术后72小时|22（自主呼吸）|98|90|35||出院前|20（自主呼吸）|98|92|35|评价：患者术后呼吸功能逐渐恢复，顺利脱离机械通气和吸氧，血氧饱和度及血气分析结果均恢复正常，达到预期目标。（二）循环功能评价指标变化：|时间|心率（次/分）|血压（mmHg）|CVP（cmH₂O）|尿量[ml/（kg・h）]||----|----|----|----|----||术后即刻|140|75/45|8|1.5||术后24小时|130|80/50|10|2.0||术后48小时|120|85/55|9|2.5||术后72小时|110|90/60|8|3.0||出院前|100|95/65|7|3.0|评价：患者术后循环功能逐渐稳定，心率、血压、CVP维持在正常范围内，尿量充足，组织灌注良好，达到预期目标。（三）感染预防评价指标变化：|时间|体温（℃）|白细胞计数（×10⁹/L）|切口情况||----|----|----|----||术后即刻|37.8|12.0|敷料干燥，无渗血||术后24小时|37.5|10.0|敷料干燥，无渗血||术后48小时|37.0|8.5|敷料干燥，无红肿||术后72小时|36.8|7.5|敷料干燥，无红肿||出院前|36.5|6.8|切口愈合良好，已拆线|评价：患者术后体温逐渐恢复正常，白细胞计数在正常范围内，切口愈合良好，无感染发生，达到预期目标。（四）体液平衡评价指标变化：|时间|血钾（mmol/L）|血钠（mmol/L）|血氯（mmol/L）||----|----|----|----||术后即刻|3.8|135|98||术后24小时|4.0|138|100||术后48小时|4.2|140|102||术后72小时|4.1|139|101||出院前|4.0|140|100|评价：患者术后电解质维持在正常范围内，无明显体液失衡，达到预期目标。（五）疼痛评价指标变化：|时间|FLACC评分（分）||----|----||术后2小时（清醒后）|4||术后4小时|2||术后12小时|1||术后24小时|1||术后48小时|0|评价：患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分逐渐降低至0分，达到预期目标。（六）营养状况评价指标变化：|时间|体重（kg）|白蛋白（g/L）||----|----|----||入院时|12|35||术后