哮喘防治临床指南重点概述

哮喘防治临床指南重点概述一、哮喘的定义与病理机制：认知的底层逻辑哮喘是一种以慢性气道炎症为核心特征的异质性疾病，主要表现为喘息、咳嗽、胸闷或气短等症状，且症状与可变气流受限密切相关（如晨起或接触刺激物后加重，自行或治疗后缓解）。其病理机制可概括为“三要素”：1.气道炎症：由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等介导，导致气道黏膜充血、水肿、分泌增加；2.气道高反应性：气道对冷空气、过敏原、运动等刺激的敏感性增强，引发痉挛；3.可变气流受限：气道痉挛和炎症导致通气功能下降，且这种下降具有可逆性（部分患者可进展为不可逆性）。二、哮喘诊断：精准识别是关键哮喘诊断需结合症状特征、可变气流受限证据及排除其他疾病三方面，避免漏诊或误诊。（一）症状特征反复发作性：症状多与接触过敏原（花粉、尘螨）、冷空气、运动、感染等触发因素相关；节律性：常于夜间或清晨加重；可逆性：症状可自行缓解或经支气管舒张剂（如沙丁胺醇）治疗后缓解。（二）可变气流受限证据（至少1项）支气管舒张试验阳性：吸入沙丁胺醇后，FEV₁较用药前增加≥12%且绝对值≥200ml；支气管激发试验阳性：用于症状不典型、FEV₁正常的患者（如咳嗽变异性哮喘）；PEF变异率≥10%：连续监测2周以上（晨起PEF与夜间PEF差值/均值）；运动激发试验阳性：适用于儿童或运动诱发哮喘患者（运动后FEV₁下降≥15%）。（三）排除其他疾病需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、心力衰竭、过敏性鼻炎合并咳嗽变异性哮喘等鉴别，必要时行胸部CT、心脏超声等检查。三、病情评估：双维度指导治疗GINA2024指南强调“症状控制+未来风险”双维度评估，而非仅关注初始严重程度。（一）症状控制评估采用哮喘控制测试（ACT）或哮喘控制问卷（ACQ）：控制良好：ACT≥20分，无或极少症状（每周≤2次），不影响日常活动；部分控制：ACT16-19分，症状每周≥2次，或影响睡眠/活动；未控制：ACT≤15分，症状持续或频繁发作（每周≥3次）。（二）未来风险评估包括急性发作风险（过去1年发作次数、需全身激素治疗次数）、肺功能下降风险（FEV₁下降速率）、药物不良反应风险（如ICS导致的骨质疏松）。（三）严重程度评估（初始诊断时）轻度：症状每周<2次，FEV₁≥80%预计值；中度：症状每周≥2次，FEV₁60%-79%预计值；重度：症状每天发作，FEV₁<60%预计值。四、核心治疗策略：以ICS为基石的个体化方案哮喘治疗的目标是“实现症状控制，降低未来风险”，核心是吸入型糖皮质激素（ICS）的抗炎治疗。（一）治疗阶梯（GINA2024推荐）根据控制水平调整治疗，分为5个阶梯（见表1），核心原则是“升阶梯治疗（控制不佳时加药）”和“降阶梯治疗（控制良好时减药）”。阶梯适用人群维持治疗方案缓解治疗方案1轻度哮喘低剂量ICS（如布地奈德200μg/天）按需使用SABA/ICS复合制剂（如福莫特罗/布地奈德）或SABA2轻度至中度哮喘低剂量ICS+LABA（如沙美特罗/氟替卡松50/100μg，每天2次）按需使用SABA或SABA/ICS复合制剂3中度至重度哮喘中剂量ICS+LABA（如沙美特罗/氟替卡松50/250μg，每天2次）+可选添加治疗（如孟鲁司特）按需使用SABA或SABA/ICS复合制剂4重度哮喘高剂量ICS+LABA+添加治疗（如奥马珠单抗）按需使用SABA或SABA/ICS复合制剂5难治性哮喘高剂量ICS+LABA+多种添加治疗（如生物制剂+支气管热成形术）按需使用SABA或SABA/ICS复合制剂（二）关键药物推荐1.ICS：哮喘控制的基石，通过抑制气道炎症降低气道高反应性。推荐低剂量ICS作为所有哮喘患者的维持治疗（即使轻度哮喘），避免长期单用SABA（会增加急性发作风险）。常用药物：布地奈德气雾剂、氟替卡松干粉吸入剂；不良反应：口腔念珠菌感染（用药后漱口预防）、声音嘶哑（改用干粉吸入剂）、骨质疏松（补充钙剂和维生素D）。2.LABA：需与ICS联合使用（如沙美特罗/氟替卡松），通过扩张支气管缓解症状，适用于中重度哮喘。3.SABA：按需使用（如沙丁胺醇气雾剂），用于缓解急性症状，但不推荐长期单用（会导致气道高反应性增加）。4.生物制剂：用于难治性哮喘（如奥马珠单抗用于过敏性哮喘，美泊利单抗用于嗜酸性粒细胞性哮喘），通过靶向炎症介质（如IgE、IL-5）改善控制。（三）降阶梯治疗原则时机：控制良好（ACT≥20分）持续3个月以上；方法：逐步减少药物剂量（如ICS剂量减半，或停用LABA）；随访：降阶梯后每2-4周评估控制水平，若症状加重需恢复原方案。五、特殊人群管理：关注个体差异（一）儿童哮喘诊断：儿童症状多不典型（如仅咳嗽），需结合PEF变异率或支气管舒张试验；治疗：首选ICS（如布地奈德气雾剂，剂量按体重调整），避免长期高剂量ICS；LABA用于5岁以上儿童；随访：每3-6个月评估控制水平，关注生长发育（定期测量身高、体重）。（二）孕妇哮喘风险：哮喘未控制会增加早产、低体重儿风险，需积极治疗；治疗：首选ICS（如布地奈德，B类药物，对胎儿安全）；必要时加LABA（如沙美特罗，C类药物，权衡利弊）；避免使用茶碱（可能导致胎儿心动过速）；随访：每2-4周评估控制水平，监测胎儿发育（定期超声）。（三）老年哮喘特点：常合并高血压、冠心病等疾病，用药需注意相互作用；治疗：首选ICS干粉吸入剂（易使用）；避免使用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔，可能诱发哮喘发作），如需使用选选择性β₁阻滞剂（如美托洛尔）；随访：每3-6个月评估控制水平，监测合并症（如高血压患者监测血压）。（四）难治性哮喘定义：规范使用高剂量ICS+LABA+添加治疗（如孟鲁司特、茶碱）后，仍未控制（ACT≤15分，或过去1年急性发作≥2次）；治疗：联合生物制剂（如奥马珠单抗）或支气管热成形术（通过射频消融气道平滑肌，降低气道高反应性）；随访：每1-3个月评估控制水平，调整生物制剂剂量。六、急性发作处理：快速缓解，预防恶化（一）严重程度分级轻度：症状轻微（咳嗽、胸闷），PEF≥80%基础值；中度：症状加重（喘息、呼吸困难），PEF50%-79%基础值，心率____次/分；重度：症状严重（端坐呼吸、发绀），PEF<50%基础值，心率>120次/分，或意识障碍；危重度：出现呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg）。（二）处理流程1.轻度发作：按需使用SABA气雾剂（每20分钟1-2喷，共3次）；若症状缓解，继续维持治疗；若症状未缓解，加用全身糖皮质激素（如泼尼松龙30-40mg/天，口服5-7天），并及时就医。2.中度发作：立即就医；静脉用糖皮质激素（如甲泼尼龙40-80mg/天，连用3-5天）；雾化吸入SABA（如沙丁胺醇气雾剂，每20分钟1-2喷，共3次）。3.重度/危重度发作：立即拨打急救电话；静脉用糖皮质激素+雾化吸入SABA；若出现呼吸衰竭，需机械通气（无创或有创）。（三）后续处理急性发作缓解后，评估控制水平，升级治疗（如从阶梯2升至阶梯3）；识别触发因素（如过敏原、感染），采取预防措施（如避免接触过敏原、接种流感疫苗）；加强患者教育（如识别发作先兆、正确使用气雾剂）。七、患者教育与自我管理：提高依从性的关键哮喘是“患者主导的疾病”，自我管理直接影响控制效果。（一）教育内容1.哮喘基本知识：定义、病理机制、症状；2.药物治疗的重要性：ICS是核心，不能自行停药；3.气雾剂正确使用方法：药粉深入气道深部（对准咽喉，屏气10秒，用药后漱口）；4.识别发作先兆：如咳嗽、胸闷、鼻塞，及时用SABA；5.记录哮喘日记：包括症状、用药、PEF（每天早晚测量）；6.避免触发因素：如过敏原、烟雾、冷空气、运动；7.急性发作处理流程：轻度发作用SABA，若不缓解及时就医。（二）自我管理工具1.ACT评分：每周自测，评估症状控制水平；2.PEF监测：每天测量，记录变异率（≥10%提示气流受限）；3.急救卡：注明哮喘诊断、常用药物、紧急联系人，随身携带；4.药物清单：列出药物名称、剂量、用法，避免漏用。八、总结与展望哮喘是一种可控制的慢性疾病，早期诊断、规范治疗、长期管理是关键。随着生物制剂、支气管热成形术等新疗法的应用，难治性哮喘患者的预后显著改善。未来，精准医学（如根据基因型、表型选择治疗方案）将成为哮喘治疗的趋势，进一步提高控制率，改善患者生活质量。参考文献（示例）：1.GlobalInitiativeforAsthma(GINA).GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2024.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):____.3