临床药师药学查房报告模板分享

一、引言临床药学查房是临床药师参与临床诊疗的核心工作之一，旨在通过用药评估、患者教育、医方协作，优化药物治疗方案，降低用药风险，提升患者治疗依从性与临床结局。一份规范、专业的药学查房报告，既是药师工作的记录与总结，也是与医生、护士沟通的重要工具，更是体现临床药师价值的关键载体。本文结合《医疗机构药事管理规定》《临床药学实践指南》及一线实践经验，梳理药学查房报告的标准化模板与实践技巧，以期为临床药师提供可操作的参考。二、药学查房报告模板框架药学查房报告应遵循“准备-实施-整理-跟进”的逻辑，涵盖患者信息、用药问题、干预措施及结果跟踪等核心内容，结构需清晰、数据需客观、结论需明确。以下为具体模板：（一）1.查房准备：基础信息收集与问题预判目的：提前梳理患者病情与用药史，明确查房重点，提高效率。内容：患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、诊断（主诊断/合并诊断）、入院时间。病历回顾：①病情摘要：主要症状、体征、实验室检查结果（如肝肾功能、血糖、电解质、血常规等）、影像学检查结果。②用药史：当前用药清单（通用名、剂量、给药途径、频次）、既往用药史（包括过敏史、不良反应史）、用药依从性（通过病历、护士记录或患者自述判断）。用药问题预判：基于病历与用药史，初步推测可能存在的问题（如药物相互作用、剂量不当、不良反应、依从性差等），列出需重点核实的内容（如“患者是否漏服降压药？”“抗生素是否覆盖致病菌？”）。示例：>患者：张三，男，65岁，住院号：2023XX123，心内科，床号：302，主诊断：高血压3级（很高危），合并2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期）。>病历回顾：入院时血压165/105mmHg，空腹血糖8.2mmol/L，血肌酐135μmol/L（估算GFR58mL/min/1.73m²）。当前用药：硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd、二甲双胍缓释片1.0gbid、阿司匹林肠溶片100mgqd。>用药问题预判：①硝苯地平控释片与缬沙坦联合应用是否合理？②二甲双胍在CKD3期患者中的剂量是否合适？③患者是否了解降压药的长期服用必要性？（二）2.查房实施：现场沟通与用药评估目的：通过与患者、护士、医生的现场交流，核实信息、评估用药情况、解决问题。内容：2.1沟通与信息核实：①患者沟通：用通俗易懂的语言自我介绍（如“我是临床药师，负责帮您看看用药有没有问题”），通过开放式问题收集信息（如“您最近有没有觉得吃药后哪里不舒服？”“您有没有忘记吃药的时候？”）。②护士/医生沟通：核实患者实际用药情况（如“患者是否按时注射胰岛素？”）、当前治疗目标（如“高血压的目标血压是多少？”）。2.2用药综合评估：基于现场沟通与病历信息，从以下维度评估用药合理性：疗效评价：是否达到预期治疗效果（如高血压患者的血压控制情况、糖尿病患者的血糖达标情况）。安全性评价：是否存在潜在/已发生的不良反应（如服用他汀类药物后是否有肌肉酸痛、肝功能异常）；是否存在药物相互作用（如头孢菌素与乙醇的双硫仑反应、华法林与阿司匹林的出血风险增加）；是否符合特殊人群用药要求（如孕妇、儿童、肝肾功能不全患者的剂量调整）。依从性评价：患者是否按医嘱服药（如漏服、停服、自行增减剂量），原因是什么（如忘记、副作用、经济负担）。经济性评价：是否有更便宜的替代药物（如generic药），不影响疗效但降低患者负担。2.3个性化患者教育：根据患者的文化程度、理解能力，用简单易懂的语言讲解：药物的作用（如“这个药是降血压的，吃了后能让您的血管放松，血压不会太高”）；用药时间（如“二甲双胍要在吃饭时吃，这样不会伤胃”）；注意事项（如“吃头孢的时候不能喝酒，会有危险”）；自我监测（如“您要每天测血压，记下来，下次来的时候给医生看”）。示例：>现场沟通：患者自述“最近有时候忘记吃缬沙坦，因为早上起床太急”；护士反映“患者昨天漏服了一次硝苯地平”。>用药评估：①疗效：患者近3天血压____/____mmHg，未达标（目标血压<130/80mmHg，因合并糖尿病）；②安全性：硝苯地平控释片与缬沙坦联合应用无明显相互作用，但患者漏服导致血压波动；③依从性：患者因忘记服药导致依从性差。>患者教育：建议患者用分药盒将每天的药分好，放在床头，早上起床后先吃药；每天测血压并记录，下次查房时带来。（三）3.结果整理：问题与干预记录目的：将查房中发现的问题结构化，提出具体干预建议，并记录医方反馈。内容：3.1问题梳理与优先级排序：将发现的问题按严重程度（如危及生命的不良反应>影响疗效的依从性问题>经济性问题）和解决紧迫性排序，明确核心问题。3.2干预措施与医方反馈：针对每个问题，提出具体、可操作的干预建议（需基于指南或证据），并记录医生是否接受建议、是否修改医嘱。示例：问题类型具体问题干预建议医方反馈依从性问题患者因忘记漏服缬沙坦、硝苯地平建议使用分药盒，加强家属提醒；调整用药时间为早上起床后立即服用医生接受，嘱护士协助患者准备分药盒疗效未达标血压控制不佳（____/____mmHg）建议将缬沙坦剂量从80mgqd增加至160mgqd（根据《高血压防治指南》，CKD3期患者缬沙坦剂量可调整至160mgqd）医生接受，修改医嘱为缬沙坦160mgqd患者教育需求患者不了解降压药的长期服用必要性向患者解释高血压需终身服药，停药会导致血压反弹，增加心脑血管风险患者表示理解，愿意配合（四）4.后续跟进：效果评价与持续优化目的：跟踪问题解决情况，评估干预效果，确保药物治疗方案的持续性与有效性。内容：4.1跟进时间：根据问题的严重程度确定跟进时间（如严重不良反应需24小时内跟进，依从性问题需3-5天跟进，疗效问题需1-2周跟进）。4.2跟进内容：①患者情况：症状是否缓解（如不良反应是否消失）、疗效是否改善（如血压是否达标）、依从性是否提高（如是否还漏服药物）；②医方措施：是否按干预建议修改医嘱，修改后是否有新的问题；③调整建议：如果干预效果不佳，需重新评估问题，提出新的建议（如患者仍漏服，建议增加手机提醒功能）。示例：>跟进时间：2023年10月15日（查房后3天）>跟进结果：①患者使用分药盒后，未再漏服药物；②血压监测记录显示，近3天血压____/85-90mmHg，较之前明显改善；③患者表示已经了解降压药的长期服用必要性，愿意继续配合。>调整建议：继续观察血压变化，1周后再次跟进；建议患者将血压记录交给护士，以便及时调整方案。三、实践技巧与注意事项（一）1.信息收集技巧提前查阅病历：通过电子病历系统提前了解患者的诊断、用药史、实验室检查结果，避免查房时遗漏重要信息；用结构化表格：设计《药学查房信息收集表》（包括患者基本信息、用药清单、实验室检查结果、问题预判等），提高收集效率；多源核实信息：通过患者自述、护士记录、医生沟通等多渠道核实信息，避免单一来源的偏差（如患者可能忘记自己的用药史，需通过护士核对医嘱）。（二）2.医患沟通技巧用“患者语言”：避免使用专业术语（如“不要说‘你有高血压肾病’，可以说‘你的高血压影响了肾脏，所以要吃这个药保护肾脏’”）；开放式问题：用“你最近有没有觉得哪里不舒服？”代替“你有没有头痛？”，鼓励患者主动表达；共情：理解患者的困难（如“我知道每天吃药很麻烦，但这样能让你的血压稳定，减少中风的风险”），增强患者的信任。（三）3.医方协作技巧用证据支持建议：提出干预建议时，引用指南或研究证据（如“根据《2023年高血压防治指南》，合并糖尿病的高血压患者目标血压应<130/80mmHg，患者当前血压未达标，建议调整缬沙坦剂量”），增加建议的说服力；尊重医方决策：如果医生不接受建议，不要强行说服，可进一步沟通（如“您觉得这个建议有什么问题吗？我们可以一起讨论”）；主动反馈结果：跟进干预效果后，及时向医生反馈（如“患者用了分药盒后，最近没有漏服药物，血压控制在130/85mmHg左右”），增强医生对药师的信任。（四）4.注意事项保护患者隐私：报告中不要泄露患者的身份证号、手机号等个人信息，用住院号或床号代替；客观记录：避免主观判断（如不要写“患者不配合”，可以写“患者表示不愿意服用该药物，原因是觉得副作用大”）；及时完成：查房后24小时内完成报告，避免记忆偏差。四、案例分析（一）案例背景患者：李四，女，50岁，糖尿病肾病（CKD2期），使用胰岛素（甘精胰岛素10Uqn）+二甲双胍（0.5gtid）治疗，血糖控制不佳（空腹血糖9-10mmol/L）。（二）药学查房过程准备阶段：查阅病历发现患者的糖化血红蛋白（HbA1c）为8.5%（未达标，目标<7%），血肌酐89μmol/L（估算GFR75mL/min/1.73m²）；查房实施：患者自述“有时候忘记打胰岛素，因为晚上太累了”；护士反映“患者最近有时候不吃晚饭，所以没打胰岛素”；用药评估：①疗效：空腹血糖未达标，因漏服胰岛素；②安全性：二甲双胍在CKD2期患者中可以使用（估算GFR≥60mL/min/1.73m²）；干预建议：建议患者将胰岛素注射时间改为晚上睡觉前（避免因太累忘记），并嘱护士提醒患者；建议患者每天吃晚饭，避免因未进食导致低血糖；后续跟进：3天后跟进，患者表示已经按时打胰岛素，空腹血糖降至7.5mmol/L；1周后跟进，HbA1c降至7.2%，达标。五、结语临床药学查房报告是临床药师工作的重要输出，其质量直接反映了药师的专业能力与临床价值。通过规范的模板与实践技巧，临床药师可以更高效地完成查房工作，更准确地发