小儿破伤风护理查房记录

一、疾病介绍（一）概述破伤风是一种由破伤风梭菌引起的急性感染性疾病，该菌为革兰阳性厌氧芽胞杆菌，广泛存在于土壤、尘埃、人畜粪便中。当人体皮肤或黏膜出现伤口时，破伤风梭菌可侵入人体，在缺氧的环境下生长繁殖，产生大量的痉挛毒素和溶血毒素，其中痉挛毒素对神经系统有高度亲和力，会引起全身骨骼肌强直性痉挛和阵发性抽搐，病情严重者可因窒息、呼吸衰竭而死亡。小儿由于免疫力相对较低，且自我保护意识差，容易发生外伤，故较易感染破伤风。（二）病因破伤风的发病主要与伤口感染破伤风梭菌有关。小儿常见的感染途径包括：被生锈的铁钉、针头等锐器刺伤；伤口被泥土、粪便等污染；烧伤、烫伤后的创面感染；新生儿脐部感染等。当伤口较深、污染严重，形成厌氧环境时，破伤风梭菌便会大量繁殖并释放毒素，引发疾病。（三）病理生理破伤风梭菌侵入人体后，在伤口局部繁殖，产生的痉挛毒素经淋巴、血液或神经轴突逆行到达脊髓前角细胞和脑干运动神经核，与神经节苷脂结合，抑制突触释放抑制性神经递质（如甘氨酸、γ-氨基丁酸），使运动神经元失去正常的抑制作用，导致肌肉持续兴奋，出现强直性痉挛。随着病情进展，毒素可扩散至全身，引起全身肌肉的强直性收缩和阵发性抽搐。同时，溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。（四）临床表现小儿破伤风的潜伏期一般为4-14天，潜伏期越短，病情越重。前驱症状表现为乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧等。典型症状为牙关紧闭，患儿张口困难，吃奶时难以含住乳头或奶嘴；随后出现面部肌肉痉挛，呈“苦笑”面容；颈部肌肉痉挛时，头向后仰；背部肌肉痉挛，形成“角弓反张”；四肢肌肉痉挛时，出现四肢强直、弯曲等症状。阵发性抽搐可因轻微刺激（如声音、光线、触碰等）而诱发，发作时患儿意识清楚，表情痛苦，严重者可出现呼吸困难、发绀、窒息等。（五）治疗原则中和毒素：尽早使用破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白（TIG），中和游离的毒素，避免毒素继续作用于神经系统。控制痉挛：使用镇静、解痉药物，如地西泮、苯巴比妥钠、氯丙嗪等，减轻肌肉痉挛和抽搐症状，防止窒息和受伤。抗感染治疗：选用敏感的抗生素，如青霉素、甲硝唑等，抑制破伤风梭菌的生长繁殖，减少毒素的产生。伤口处理：及时对伤口进行彻底清创，清除坏死组织和异物，并用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，创造有氧环境，抑制破伤风梭菌的生长。支持治疗：保持呼吸道通畅，必要时行气管切开；给予营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡；加强护理，防止并发症的发生。二、病史简介患者张某，男，1岁6个月，因“牙关紧闭、阵发性抽搐2天”于2025年8月1日入院。患儿2天前无明显诱因出现牙关紧闭，无法正常进食，家属发现其吃奶时奶嘴难以放入口中，随后出现阵发性面部肌肉痉挛，呈苦笑面容，伴有四肢强直、抽搐，每次抽搐持续约1-2分钟，发作间隔约10-20分钟，在当地诊所就诊，未明确诊断，给予对症治疗（具体药物不详）后，症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“破伤风”收入院。患儿既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，按国家规定进行预防接种，否认家族中有类似疾病患者。患儿1周前在家中玩耍时，被地上的生锈铁钉扎伤左足底，伤口约0.5cm深，当时家属仅用清水简单冲洗后，涂抹了红药水，未进行彻底清创和破伤风抗毒素注射。入院查体：体温38.2℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神差，牙关紧闭，苦笑面容，颈部抵抗感明显，四肢肌张力增高，呈强直性痉挛状态。左足底可见一约0.5cm×0.3cm的伤口，伤口周围皮肤红肿，有少量脓性分泌物。辅助检查：血常规：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞16%，血红蛋白110g/L，血小板250×10⁹/L。血生化检查：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.0mmol/L，肝肾功能未见明显异常。伤口分泌物培养：检出破伤风梭菌。脑脊液检查：压力正常，外观清亮，白细胞数5×10⁶/L，蛋白0.3g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，未见异常细胞。三、护理评估（一）生理评估生命体征：体温38.2℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压85/55mmHg。体温略高于正常，考虑与感染有关；脉搏和呼吸稍快，可能与肌肉痉挛、缺氧有关。意识状态：患儿神志清楚，但精神差，对周围环境刺激反应敏感，轻微的声音、光线变化即可诱发抽搐。肌肉痉挛情况：牙关紧闭明显，无法张口，面部肌肉痉挛呈苦笑面容；颈部肌肉痉挛，头向后仰，活动受限；背部肌肉痉挛，出现轻度角弓反张；四肢肌肉强直、痉挛，活动困难，双手握拳，双下肢伸直。抽搐发作频繁，每次持续1-2分钟，发作间隔10-20分钟。伤口情况：左足底伤口约0.5cm×0.3cm，伤口周围皮肤红肿，有少量脓性分泌物，触之患儿哭闹明显，提示伤口存在感染。呼吸功能：呼吸频率30次/分，略快于正常小儿（1-3岁小儿正常呼吸频率为25-30次/分），呼吸尚平稳，但在抽搐发作时，呼吸急促、表浅，偶有发绀现象，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。进食情况：由于牙关紧闭，患儿无法经口进食，入院后尚未给予营养支持，有脱水迹象，口唇干燥，尿量略减少。皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，口唇干燥，无皮疹、出血点，眼结膜无充血，巩膜无黄染。疼痛评估：患儿因肌肉痉挛和伤口疼痛，表现为哭闹不安，在触碰身体或移动体位时，哭闹加剧。（二）心理社会评估患儿心理：由于疾病带来的疼痛和不适，以及陌生的环境，患儿表现出恐惧、不安，对医护人员的操作有抵触情绪，哭闹不止。家属心理：患儿父母因孩子病情严重、发作频繁而感到极度焦虑、恐惧和自责，担心孩子的预后，对治疗和护理存在诸多疑问，渴望得到医护人员的指导和帮助。家庭社会支持：患儿家庭经济条件一般，父母对破伤风疾病知识了解甚少，缺乏相关的护理经验。家属表示会积极配合治疗，但希望能得到更多的心理支持和护理指导。四、护理问题（一）清理呼吸道无效与肌肉痉挛导致呼吸肌运动障碍、咳嗽反射减弱有关。患儿在抽搐发作时，呼吸急促、表浅，偶有发绀，且咳嗽反射减弱，无法有效排出呼吸道分泌物，可能导致呼吸道阻塞，加重缺氧。（二）有受伤的风险与肌肉强直性痉挛、抽搐发作有关。患儿四肢强直、痉挛，抽搐发作时动作剧烈，容易发生碰撞、擦伤等意外伤害；牙关紧闭可能导致舌咬伤。（三）营养失调：低于机体需要量与牙关紧闭、无法经口进食有关。患儿因牙关紧闭不能进食，且疾病消耗增加，导致营养摄入不足，出现脱水、体重下降等情况。（四）体温过高与破伤风梭菌感染引起的炎症反应有关。患儿体温38.2℃，略高于正常，感染未控制时体温可能进一步升高。（五）皮肤完整性受损的风险与伤口感染、长期卧床有关。左足底伤口存在感染，若护理不当，可能导致伤口愈合延迟；长期卧床，局部皮肤受压，易发生压疮。（六）焦虑（家属）与患儿病情严重、预后不确定有关。患儿父母对孩子的病情担忧，对治疗和护理不了解，产生焦虑情绪。（七）知识缺乏与家属对破伤风疾病知识、护理要点不了解有关。家属缺乏对破伤风的病因、治疗、护理及预防等方面的知识，可能影响护理效果和疾病康复。五、护理措施（一）保持呼吸道通畅密切观察患儿呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度及有无发绀等，每30分钟监测一次，发现异常及时报告医生。保持病室安静、空气流通，避免强光、噪音等刺激，减少抽搐发作次数，防止呼吸肌痉挛加重。抽搐发作时，将患儿头偏向一侧，及时清除口腔和鼻腔内分泌物，防止窒息。必要时用吸引器吸痰，吸痰动作要轻柔，避免刺激患儿引起抽搐。给予氧气吸入，流量为1-2L/min，改善缺氧状况。观察氧疗效果，根据血氧饱和度调整氧流量。准备好急救物品，如气管切开包、喉镜、呼吸机等，一旦发生窒息，立即配合医生进行抢救。（二）预防受伤加床档，并用软垫包裹床档，防止患儿在抽搐发作时碰撞受伤。抽搐发作时，切勿强行按压患儿肢体，以免造成骨折或脱臼。可在患儿口腔内放置牙垫（用纱布包裹的压舌板），防止舌咬伤。保持患儿肢体处于功能位，避免关节畸形。定期为患儿变换体位，动作轻柔，避免诱发抽搐。病室内物品摆放整齐，避免尖锐物品，减少患儿受伤的风险。（三）营养支持由于患儿牙关紧闭，无法经口进食，入院后立即给予静脉营养支持，遵医嘱输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，维持水、电解质和酸碱平衡。待患儿病情稳定，抽搐减轻后，可考虑给予鼻饲喂养。选择合适的鼻饲管，妥善固定，每次鼻饲前检查胃管位置，确认无误后缓慢注入温流质食物（如牛奶、米汤等），每次鼻饲量不超过100ml，间隔2-3小时。鼻饲后观察患儿有无呕吐、腹胀等情况。记录患儿的出入量，监测体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况，及时调整营养方案。（四）控制体温密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、额头冷敷等。避免使用酒精擦浴，以免刺激患儿。遵医嘱应用抗生素控制感染，观察药物疗效及不良反应。保持患儿衣物、被褥适中，避免过热或过冷。鼓励患儿多饮水，促进排汗散热。（五）伤口护理严格按照无菌操作原则对左足底伤口进行处理。先用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，彻底清除伤口内的坏死组织和脓性分泌物，然后用生理盐水冲洗干净，最后用碘伏消毒伤口周围皮肤，每日换药1-2次。观察伤口愈合情况，注意伤口周围皮肤的颜色、温度、肿胀程度及分泌物的性质、量等，如有异常及时报告医生。保持伤口敷料清洁干燥，避免尿液、粪便污染伤口。患儿排便后及时清洁臀部，更换尿布。（六）心理护理关心、安慰患儿家属，耐心倾听他们的诉说，理解他们的焦虑和恐惧情绪。向家属介绍患儿的病情、治疗方案和护理措施，让他们了解疾病的发展过程和预后，增强他们的信心。操作前向家属做好解释工作，争取他们的配合。在患儿抽搐发作时，陪伴在家属身边，给予心理支持。鼓励家属参与患儿的护理，如协助更换尿布、抚摸患儿等，增进亲子感情，减轻家属的心理负担。（七）健康宣教向家属讲解破伤风的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预防措施，让他们了解破伤风的危害性，提高防范意识。指导家属正确护理患儿，包括保持病室安静、合理喂养、皮肤护理、病情观察等。告知家属避免强光、噪音等刺激患儿，防止抽搐发作。强调伤口处理的重要性，告知家属孩子受伤后应及时到医院进行彻底清创和破伤风抗毒素注射，不可自行处理。指导家属观察患儿病情变化，如发现抽搐频繁、呼吸困难、发热加重等情况，应及时报告医护人员。告知家属患儿出院后的注意事项，如合理饮食、注意休息、定期复查等，促进患儿康复。（八）病情观察与记录密切观察患儿的生命体征、意识状态、肌肉痉挛和抽搐情况，包括抽搐的频率、持续时间、部位等，详细记录在护理记录单上。观察药物疗效及不良反应，如使用镇静、解痉药物后，患儿抽搐是否减轻，有无嗜睡、呼吸抑制等不良反应。观察患儿的进食情况、出入量、伤口愈合情况等，及时发现问题并处理。六、总结与医嘱（一）总结患儿张某，因左足底被生锈铁钉扎伤后未及时正确处理，感染破伤风梭菌，导致破伤风发作，出现牙关紧闭、阵发性抽搐等症状。入院后，通过给予中和毒素、控制痉挛、抗感染、伤口处理、营养支持等治疗，以及保持呼吸道通畅、预防受伤、心理护理等护理措施，患儿病情逐渐稳定。目前患儿体温恢复正常，抽搐发作次数减少，间隔时间延长，牙关紧闭症状有所缓解，伤口感染得到控制，营养状况逐渐改善。家属焦虑情绪减轻，对疾病知识和护理要点有了一定的了解，能够配合治疗和护理。（二）医嘱继续给予抗感染治疗，遵医嘱静脉滴注青霉素钠，每次5万U/kg，每6小时一次，疗程7-10天。维持镇静、解痉治疗，根据患儿抽搐情况调整地西泮用量，目前给予地西泮每次0.3mg/kg，每4-6小时一次，静脉注射。继续鼻饲喂养，逐渐增加鼻饲量和次数，保证营养供给。待患儿牙关紧闭症状明显缓解后，尝试经口进食，由流质食物逐渐过渡到半流质、