医院感染控制与护理规范手册

医院感染控制与护理规范手册前言第一章医院感染控制基础理论1.1医院感染的定义与分类医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。分类：内源性感染（自身感染）：由患者体内正常菌群或条件致病菌引起的感染，如肠道菌群移位导致的败血症。外源性感染（交叉感染）：由患者以外的病原体引起的感染，如通过接触传播的MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染。1.2常见医院感染病原体细菌：革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）、革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、肠球菌）、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）。病毒：乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）、诺如病毒、流感病毒。真菌：念珠菌（如白色念珠菌）、曲霉菌。其他：支原体、衣原体、结核分枝杆菌。1.3医院感染传播途径空气传播：病原体通过空气飞沫核（直径≤5μm）传播，如结核杆菌、麻疹病毒。飞沫传播：病原体通过飞沫（直径＞5μm）传播，如流感病毒、新冠病毒。接触传播：病原体通过直接接触（如触摸患者皮肤）或间接接触（如接触污染的物品）传播，如MRSA、诺如病毒。血液体液传播：病原体通过血液、体液（如精液、脑脊液）传播，如HBV、HIV。第二章核心感控制度2.1手卫生制度1.手卫生指征（两前三后）：接触患者前；进行无菌操作前；接触患者后；接触患者周围环境后；接触血液、体液、分泌物后。2.手卫生方法：流动水洗手：适用于手部有明显污染时，采用“六部洗手法”（见附录1），搓擦时间≥15秒。速干手消毒剂：适用于手部无明显污染时，取适量消毒剂均匀涂抹于双手，搓擦至干燥（约20秒）。3.管理要求：病房、治疗室、手术室等区域配备速干手消毒剂；每月开展手卫生依从性检查（目标：≥95%）；新护士入职前进行手卫生培训与考核。2.2消毒隔离制度1.区域划分：清洁区：护士站、治疗室、配药室（无患者停留）；半污染区：走廊、更衣室、护士办公室（有患者接触）；污染区：病房、卫生间、污物间（直接接触患者或污染物）。2.隔离原则：对传染病患者或疑似患者采取标准预防+额外预防（如飞沫传播患者戴口罩、空气传播患者安置在负压病房）；隔离患者的用物（如体温计、血压计）专人专用，使用后消毒；护理隔离患者时，最后处理该患者（避免交叉感染）。3.消毒要求：环境表面：每天用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次，污染时随时消毒；物品消毒：体温计用75%酒精浸泡30分钟，血压计袖带用含氯消毒液擦拭；空气消毒：病房用紫外线灯照射30分钟/次，每天2次（无人时）。2.3无菌操作制度1.无菌物品管理：无菌包外标注名称、灭菌日期、有效期（7天），潮湿或污染时立即更换；无菌物品存放于清洁、干燥、通风的柜内，距地面≥20cm，距天花板≥50cm，距墙壁≥5cm；一次性无菌物品未使用完时，封闭开口处，注明开启日期（有效期24小时）。2.操作要求：操作者戴帽子、口罩，操作前洗手；无菌区边缘向外10cm为相对无菌区，操作时手臂不能跨越无菌区；取无菌物品时，用无菌持物钳夹取，不能用手直接接触；无菌操作过程中，若物品被污染，立即更换。2.4医疗废物管理制度1.分类收集（见附录2）：感染性废物：患者的血液、体液、分泌物（如伤口敷料、引流袋），用黄色垃圾袋收集；损伤性废物：针头、刀片、玻璃试管，用锐器盒收集（满3/4时封闭）；病理性废物：手术切除的组织、病理切片残体，用黄色垃圾袋收集；药物性废物：过期抗生素、细胞毒性药物，用红色垃圾袋收集；化学性废物：废消毒剂、废显影液，用蓝色垃圾袋收集。2.转运与处理：医疗废物由专人转运，每天上午、下午各1次；转运时戴手套、穿隔离衣，避免泄漏；医疗废物暂存处定期消毒（含氯消毒液500mg/L），停留时间不超过48小时；处理记录：填写《医疗废物处理登记本》，包括种类、数量、转运时间、接收人签名。2.5多重耐药菌（MDRO）防控制度1.MDRO定义：对三类或三类以上抗菌药物耐药的细菌（如MRSA、VRE、CRE）。2.防控措施：识别：通过细菌培养结果识别MDRO患者，在病历上标注“MDRO隔离”；隔离：单间隔离或同种病原体集中隔离（无单间时），挂“接触隔离”标识；护理操作：进入病房戴手套、穿隔离衣，操作后立即洗手；环境消毒：每天用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭物体表面（如床栏、床头柜）；监测：每周对MDRO患者的环境进行采样（如手、物体表面），检测是否有细菌定植。3.解除隔离：患者症状消失后，连续2次（间隔24小时）细菌培养阴性，方可解除隔离。第三章护理操作感控规范3.1侵入性操作感控1.静脉输液：操作前：检查输液器、药物的有效期，核对患者信息；操作中：皮肤消毒用碘伏（直径≥5cm），待干后穿刺；避免重复穿刺（同一静脉穿刺次数≤2次）；操作后：固定输液管，告知患者注意事项；每天更换输液贴和输液管（特殊情况如输血后立即更换）。2.导尿术：操作前：选择合适型号的导尿管（成人14-16Fr），检查导尿包的灭菌日期；操作中：严格无菌技术，消毒尿道口顺序（阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口），自上而下，由内向外；插入导尿管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜；操作后：固定导尿管（气囊注入生理盐水10-15ml），保持导尿管通畅；每天更换尿袋（抗反流尿袋），每周更换导尿管（特殊情况如感染时提前更换）；观察尿液颜色、量、性状（正常尿液呈淡黄色，量____ml/天）。3.吸痰术：操作前：检查吸痰管的有效期，调节负压（成人40-53kPa，儿童＜40kPa）；操作中：戴无菌手套，用无菌吸痰管；吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间≤15秒；吸痰顺序：气道→口腔→鼻腔（不能重复使用同一根吸痰管）；操作后：冲洗吸痰管，消毒吸痰装置；观察患者的呼吸、血氧饱和度（如下降＞5%，立即停止吸痰）。3.2基础护理操作感控1.口腔护理：用物：口腔护理包（含棉球、镊子、弯盘）、生理盐水（或漱口液）；操作：戴手套，用棉球擦拭口腔黏膜（顺序：颊部→牙龈→牙齿→舌面）；每个棉球只能用1次，避免交叉感染；注意：昏迷患者禁止漱口，用开口器协助张口（从臼齿处放入）；有口腔溃疡者，用西瓜霜喷剂或冰硼散涂抹。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭皮肤（避免使用刺激性肥皂）；长期卧床患者，每2小时翻身1次，按摩受压部位（如骶尾部、髋部）；有压疮风险者，使用气垫床或减压贴；压疮患者，根据分期进行处理（如Ⅰ期用透明贴，Ⅱ期用泡沫贴，Ⅲ期清创后用敷料覆盖）。3.会阴护理：用物：会阴护理包（含棉球、镊子、弯盘）、碘伏消毒液；操作：戴手套，用棉球擦拭会阴部位（顺序：尿道口→阴道口→肛门）；每个棉球只能用1次，避免将肛门周围的细菌带入尿道口；注意：留置导尿管患者，每天护理会阴2次；产后患者，用温水冲洗会阴（避免坐浴）。3.3特殊患者护理感控1.免疫低下患者（如化疗患者、艾滋病患者）：安置在单人病房，减少探视；护理操作前洗手，戴口罩、手套；避免使用侵入性操作（如导尿、吸痰），必须使用时严格无菌技术；监测患者的体温（每天4次），观察是否有感染迹象（如发热、咳嗽、腹泻）。2.传染病患者（如肺结核、乙肝患者）：按照传染病分类采取隔离措施（如肺结核患者采取空气传播隔离，乙肝患者采取血液体液隔离）；护理操作时戴手套、穿隔离衣，避免接触患者的血液、体液；患者的用物（如餐具、衣物）专人专用，使用后消毒（餐具用煮沸消毒，衣物用含氯消毒液浸泡）；健康教育：告知患者注意个人卫生，避免传染他人（如肺结核患者咳嗽时用纸巾捂住口鼻，乙肝患者避免与他人共用牙刷、剃须刀）。第四章重点区域护理感控管理4.1手术室1.人员管理：进入手术室前：更换手术衣、戴帽子（头发全部覆盖）、口罩（遮住口鼻）、鞋套；禁止携带手机、钥匙等无关物品；手术人员：术前用肥皂液洗手（刷手时间≥5分钟），戴无菌手套、穿无菌手术衣；参观者：限制人数（≤2人/间），戴帽子、口罩，穿参观衣。2.物品管理：手术器械：用压力蒸汽灭菌（121℃，30分钟；134℃，10分钟），灭菌后标注灭菌日期、有效期（7天）；一次性物品：如手术刀片、缝线，检查有效期和包装完整性（如有破损，禁止使用）；药物：如局麻药，用无菌注射器抽取，避免污染。3.环境管理：空气消毒：每天手术前用空气净化器净化30分钟，手术中持续净化；物体表面：手术前后用含氯消毒液（500mg/L）擦拭手术台、器械车、墙面；地面：手术中如有血液污染，立即用含氯消毒液擦拭；每天手术结束后用拖布拖洗地面。4.2ICU1.患者管理：安置：严重感染患者（如败血症）安置在单人病房，多重耐药菌患者隔离；监测：每小时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），观察患者的意识、尿量；护理：专人护理危重患者，操作时严格无菌技术（如深静脉置管护理）。2.物品管理：呼吸机管道：每周更换1次，污染时立即更换；冷凝水收集瓶低于气道入口，避免反流；深静脉置管：每天用碘伏消毒穿刺点（直径≥10cm），更换敷料（透明贴7天1次，纱布2天1次）；输液泵：每天用含氯消毒液擦拭表面，避免药物残留。3.环境管理：空气消毒：每天用紫外线灯照射2次（每次30分钟），或用空气净化器持续净化；物体表面：每天用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、监护仪屏幕；地面：每天用拖布拖洗2次，污染时立即消毒。4.3新生儿科1.人员管理：进入新生儿科前：更换清洁衣裤、戴帽子、口罩、鞋套；洗手（用速干手消毒剂）；护理人员：无感冒、腹泻等感染性疾病；接触新生儿前，用免洗消毒液消毒双手。2.患者管理：安置：早产儿、低体重儿安置在暖箱（温度28-32℃，湿度50-60%）；喂养：提倡母乳喂养（母乳中含有免疫球蛋白，可预防感染）；人工喂养时，奶瓶、奶嘴用煮沸消毒（100℃，10分钟）；护理：换尿布时，用温水擦拭臀部（避免使用刺激性湿巾），涂抹护臀霜（预防红臀）。3.物品管理：暖箱：每天用含氯消毒液（250mg/L）擦拭表面，每周更换暖箱内的水（用灭菌水）；新生儿衣物：用专用洗衣机清洗，阳光下晾晒（或用烘干机烘干）；玩具：定期用含氯消毒液消毒（避免新生儿啃咬）。4.4感染性疾病科1.隔离管理：传染病患者：根据传播途径采取隔离措施（如乙肝患者血液体液隔离、肺结核患者空气传播隔离）；疑似患者：安置在临时隔离病房，等待诊断结果；探视者：限制探视（≤1人/次），戴口罩、手套，避免接触患者的分泌物。2.护理操作：采血：用一次性注射器，采血后立即将针头放入锐器盒；给药：口服药发给患者本人，看着患者服下；注射药用无菌注射器抽取，避免污染；消毒：患者的呕吐物、排泄物用含氯消毒液（1000mg/L）处理（比例1:1混合，静置2小时后排放）。3.健康教育：告知患者传染病的传播途径（如乙肝通过血液、体液传播），避免传染他人；指导患者注意个人卫生（如勤洗手、不共用牙刷）；告知患者定期复查（如乙肝患者每3个月复查肝功能、乙肝病毒DNA）。第五章护理人员职业防护5.1标准预防措施1.定义：针对所有患者的预防措施，无论其是否有感染性疾病，均视为具有潜在传染性。2.措施：戴手套：接触血液、体液、分泌物或污染物品时；戴口罩：接触飞沫传播或空气传播患者时；戴护目镜/面罩：进行可能产生喷溅的操作时（如吸痰、洗胃）；穿隔离衣：护理隔离患者或进行污染操作时；手卫生：操作前后洗手或用速干手消毒剂。5.2锐器伤防护与处理1.防护措施：使用安全型注射器（如自毁式注射器）；操作时集中注意力，避免针头刺伤；处理锐器时，用镊子夹取，避免用手直接接触；锐器盒满3/4时封闭，避免溢出。2.处理流程（立即处理+报告）：挤血：从近心端向远心端挤压伤口，避免挤压伤口局部；冲洗：用流动水冲洗伤口5-10分钟；消毒：用碘伏或酒精消毒伤口；报告：立即向护士长和感控科报告，填写《职业暴露登记表》；处理：根据暴露源的情况，采取相应的预防措施（如乙肝暴露者注射乙肝免疫球蛋白，HIV暴露者服用抗病毒药物）。5.3职业暴露后处理流程1.乙肝病毒（HBV）暴露：检测：立即检测暴露者的乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗-HBs）；处理：若抗-HBs≥10mIU/ml，无需处理；若抗-HBs＜10mIU/ml，注射乙肝免疫球蛋白（24小时内）+乙肝疫苗（0、1、6个月接种）。2.艾滋病病毒（HIV）暴露：检测：立即检测暴露者的HIV抗体（基线检测）；处理：24小时内服用抗病毒药物（如替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦），连续服用28天；随访：暴露后1个月、3个月、6个月检测HIV抗体。3.梅毒暴露：检测：立即检测暴露者的梅毒螺旋体抗体（TP-Ab）；处理：注射苄星青霉素（240万U，肌肉注射，每周1次，共3次）；随访：暴露后1个月、3个月检测TP-Ab。5.4疫苗接种与健康管理1.疫苗接种：乙肝疫苗：所有护理人员均应接种，无抗体者补种（0、1、6个月接种）；流感疫苗：每年秋季接种，预防流感；破伤风疫苗：每10年接种1次，受伤后根据情况加强接种。2.健康管理：每年进行健康体检（包括肝功能、乙肝五项、HIV抗体、梅毒抗体）；患有感染性疾病（如感冒、腹泻）时，暂停护理工作，待康复后返回；定期进行职业防护培训（每季度1次），提高防护意识。第六章医院感染应急处理6.1突发感染事件报告流程1.定义：短时间内出现3例及以上相同病原体的感染患者（如诺如病毒暴发、手术部位感染暴发）。2.报告流程：护士发现疑似事件，立即向护士长报告；护士长核实情况，立即向感控科报告；感控科组织专家调查，确认事件后，立即向院领导和卫生健康委员会报告；报告内容：事件发生时间、地点、患者数量、症状、病原体类型、已采取的措施。6.2常见突发感染事件处理1.诺如病毒暴发：隔离：将患者安置在单间，避免交叉感染；消毒：用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭物体表面（如床栏、门把手），患者的呕吐物和排泄物用含氯消毒液（1000mg/L）处理（比例1:1混合，静置2小时）；护理：补充水分和电解质（如口服补液盐），观察患者的脱水情况（如口渴、尿少、皮肤干燥）；健康教育：告知患者注意个人卫生（勤洗手，用肥皂和流动水），避免食用生冷食物（如生鱼片、未洗净的水果）。2.手术部位感染暴发：调查：查看手术记录（如手术时间、器械灭菌情况）、患者病历（如抗生素使用情况）、环境监测结果（如手术室空气细菌数）；处理：暂停同类手术，对手术器械、环境进行彻底消毒；对感染患者进行抗感染治疗（根据细菌培养结果选择抗生素）；改进：分析感染原因（如器械灭菌不彻底、手术操作不规范），制定整改措施（如加强器械灭菌监测、提高手术人员无菌技术）。6.3应急物资管理1.物资储备：消毒用品：含氯消毒液、碘伏、酒精、速干手消毒剂；防护用品：口罩、手套、护目镜、隔离衣、防护服；应急药物：乙肝免疫球蛋白、抗病毒药物、抗生素；其他：锐器盒、医疗废物袋、体温计、血压计。2.管理要求：专人管理应急物资，定期检查有效期（每季度1次）；物资储备量满足3天使用需求；发生突发事件时，立即调用应急物资，确保供应。第七章手册执行与监督7.1培训与考核培训：每月开展1次感控培训（内容包括手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控等），采用理论讲解+操作演示的方式；考核：每季度进行1次感控考核（包括理论考试和操作考核），考核结果与绩效挂钩（如考核合格者给予奖励，不合格者重新培训）。7.2检查与持续改进检查：每周进行1次感控检查（内容包括手卫生依从性、无菌操作情况