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文档简介

毛囊种植协议书甲方（患者）：_________身份证号：_________联系地址：_________联系电话：_________乙方（医疗机构）：_________法定代表人：_________注册地址：_________联系电话：_________鉴于甲方有意在乙方处进行毛囊种植手术，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1.毛囊种植项目：乙方为甲方提供毛囊种植服务，包括但不限于术前咨询、毛囊检测、手术实施及术后护理。2.手术方式：采用毛囊单位提取技术（FUE）或毛囊单位头皮种植技术（FUT），具体方式由双方协商确定。3.服务期限：手术时间暂定于____年____月____日，如需调整，双方另行协商。二、费用及支付方式1.总费用：甲方需支付毛囊种植服务的总费用为人民币_________元（大写：_________元整），包含术前检测费、手术费、麻醉费、药品费及术后护理费等。2.支付方式：-预付款：签订协议后，甲方支付总费用的50%，即人民币_________元。-尾款：手术完成且甲方确认满意后，支付剩余50%，即人民币_________元。3.费用调整：如因手术方案变更或不可抗力因素导致费用调整，双方需另行协商并书面确认。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：-有权了解毛囊种植手术的全部流程、风险及预期效果。-有权要求乙方提供规范的医疗服务及安全保障。-如对手术效果不满意，在合理范围内有权要求乙方进行调整或退费。2.义务：-提供真实、完整的个人健康信息及病史，不得隐瞒重大疾病或过敏史。-遵守乙方的术前准备要求，如停用某些药物、调整作息等。-术后按乙方指导进行护理，不得擅自更改治疗方案。（二）乙方权利与义务1.权利：-有权要求甲方提供必要的健康资料及配合手术流程。-如甲方违反协议或存在不适合手术的情况，乙方有权暂停或终止服务。2.义务：-由具备资质的专业医师进行手术，确保医疗安全。-提供详细的术前咨询，明确手术风险及预期效果。-术后提供至少____个月的免费复查及护理指导。四、风险及责任1.手术风险：毛囊种植手术存在一定风险，如感染、血肿、毛囊存活率不及预期等，乙方将采取合理措施降低风险，但不保证100%成功率。2.责任承担：-如因乙方医疗过错导致甲方出现并发症或效果不达预期，乙方需承担相应责任，包括但不限于修复手术、赔偿损失等。-甲方因自身健康原因或未遵守术后护理要求导致的不良后果，乙方不承担责任。五、保密条款双方应对本协议内容及涉及对方的商业信息进行保密，非经对方书面同意，不得向第三方泄露。六、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。七、协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（签字）：_________日期：____年____月____日乙方（盖章）：_________法定代表

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