医院药品管理和合理使用规范汇编

医院药品管理和合理使用规范汇编第一章总则1.1目的与依据为加强医院药品管理，规范药品采购、储存、调配、使用全流程行为，保障患者用药安全、有效、经济，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规及行业规范，结合医院实际情况，制定本规范。1.2适用范围本规范适用于医院内药品的采购、储存、调配、使用、监测及监督考核等全过程管理，涵盖化学药品、生物制品、中成药、中药饮片等各类药品。第二章药品管理组织架构与职责2.1药事管理与药物治疗学委员会（组）职责：制定并定期修订医院《药品处方集》《基本用药供应目录》，审核新药引进、特殊药品（如麻醉药品、精神药品）使用申请；推动药物治疗相关临床诊疗指南、药物临床应用指导原则的实施，监测、评估医院药物使用情况，提出干预及改进措施；负责药品不良反应（ADR）、药害事件的监测与报告管理，审核严重ADR处置方案；指导临床合理用药，组织药师、医师开展合理用药培训与考核；协调解决药品管理中的重大问题，如药品短缺、用药争议等。2.2职能部门职责2.2.1药事管理科负责药事管理相关制度的制定与落实，如《药品采购管理办法》《合理用药考核办法》；组织药事委员会会议，整理会议纪要并跟踪决议执行；协调临床科室与药剂科的用药沟通，反馈临床用药需求。2.2.2药剂科药品采购：依据《基本用药供应目录》，通过省级集中采购平台采购药品，审核供应商资质（营业执照、GMP/GSP证书、药品注册证等）；库存管理：执行GSP标准，分类存放药品（常温、阴凉、冷藏），定期盘点，预警近效期药品（有效期不足6个月）；处方调配：严格“四查十对”，审核处方合理性（用药指征、剂量、配伍禁忌等），调配后双人核对；用药服务：提供临床用药咨询（如药物相互作用、不良反应），开展处方点评与合理用药培训；ADR监测：收集、整理ADR报告，及时上报国家药品不良反应监测系统，分析并反馈临床。2.3临床科室职责用药方案制定：依据临床指南，结合患者病情（如肝肾功能、过敏史）制定个体化用药方案；处方开具：规范书写处方（项目齐全、字迹清晰），严格执行抗菌药物分级管理（非限制级、限制级、特殊使用级）；用药教育：向患者说明药品用法（如饭前/饭后服用）、用量及注意事项（如避免饮酒）；ADR观察：密切关注患者用药后反应，发现ADR及时报告药剂科，配合处置。第三章药品采购与库存管理3.1采购管理制度采购原则：坚持“公开、公平、公正”，优先选择国家基本药物、集中采购中选药品，避免采购贵重药品或非必需药品；需求申报：临床科室每月提交用药需求，药剂科汇总后报药事委员会审核，确保采购品种符合临床需要；供应商管理：建立供应商资质档案，定期评估其供货能力与信誉，淘汰不合格供应商；合同管理：与供应商签订书面合同，明确药品品种、数量、价格、质量标准及交货时间，约定违约责任（如延期交货的赔偿条款）。3.2库存管理规范分类存放：化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分开存放；冷藏药品（如胰岛素、疫苗）存入2-8℃冷藏柜，阴凉处药品（如栓剂、软膏）存入≤20℃阴凉库；易串味药品（如藿香正气水）、危险药品（如麻醉药品）单独存放，麻醉药品需存入专用保险柜；效期管理：建立效期台账，标注每批药品的有效期，每月检查1次；近效期药品优先发放，过期药品由药剂科登记后，按规定程序销毁（如联系有资质的机构焚烧）；盘点制度：每月进行小盘点，季度、年度进行全面盘点，核对账物，差异率需控制在0.1%以内，差异原因及时调查处理。第四章药品调配与发放管理4.1处方审核标准合法性：审核医师是否有相应处方权（如麻醉药品处方需由经培训的医师开具）；规范性：检查处方项目是否齐全（患者姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂量、用法等）；合理性：用药指征：是否符合临床诊断（如感冒患者使用抗生素需有细菌感染证据）；药物选择：是否适宜（如儿童避免使用喹诺酮类药物）；剂量用法：是否正确（如降压药需从小剂量开始，逐渐调整）；配伍禁忌：是否存在理化或药效学禁忌（如青霉素与庆大霉素混合使用会降低疗效）；重复用药：是否有同一类药物重复使用（如同时使用两种NSAIDs会增加胃肠道出血风险）。4.2调配操作流程1.接收处方：确认处方完整性，无遗漏项目；2.审核处方：药师依据上述标准审核，对不合理处方提出修改意见，退回医师；3.调配药品：按处方内容取药，核对药品名称、剂型、规格、数量；4.双人核对：调配后由另一名药师核对，确保无误；5.包装标识：将药品装入药袋，标注患者姓名、药品名称、用法用量（如“每日2次，每次1片”）。4.3发药与用药指导核对患者信息：确认患者姓名、病历号，避免发错药；说明用药方法：如“阿司匹林肠溶片需空腹服用，不可掰开”；告知注意事项：如“服用头孢类药物期间禁止饮酒”；解答疑问：耐心回答患者关于药品不良反应、储存方法的问题；签字确认：患者或家属签字后取药，留存发药记录。第五章合理用药管理5.1基本原则遵循“安全、有效、经济、适当”的合理用药原则：安全：优先选择安全性高的药物，避免使用有严重不良反应的药物（如孕妇禁用利巴韦林）；有效：选择对病因或症状有效的药物（如细菌性肺炎使用抗生素）；经济：选择性价比高的药物（如用基本药物替代昂贵的进口药）；适当：剂量、用法、疗程适当（如抗生素疗程需足够，避免耐药）。5.2临床路径与指南遵循严格依据《国家基本药物临床应用指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《中药饮片临床应用指导原则》等权威指南用药；对于疑难病例，组织多学科会诊（如内科、药剂科、检验科），制定合理用药方案；定期更新指南，组织医师、药师培训，确保指南落实。5.3特殊人群用药规范老年人：肝肾功能下降，药物代谢减慢，应减少剂量（如地高辛剂量需减半），避免使用肾毒性药物（如庆大霉素）；儿童：按体重或体表面积计算剂量（如阿莫西林颗粒，50mg/kg/日，分3次服用），避免使用儿童禁用药物（如四环素类药物会影响牙齿发育）；孕妇及哺乳期妇女：避免使用致畸药物（如沙利度胺、甲氨蝶呤），选择对胎儿/婴儿安全的药物（如青霉素）；肝肾功能不全者：调整药物剂量（如肾功不全者使用万古霉素需延长给药间隔），避免使用肝毒性药物（如异烟肼）。5.4抗菌药物分级管理非限制使用级：安全、有效、价格低廉，如青霉素、头孢氨苄，由住院医师及以上开具；限制使用级：疗效好但价格较高或不良反应较大，如头孢呋辛、左氧氟沙星，由主治医师及以上开具；特殊使用级：疗效独特但毒性大或耐药率高，如碳青霉烯类、万古霉素，需经会诊（至少2名副主任医师以上）同意后，由主任医师开具。使用要求：住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊≤20%，手术预防用抗菌药物使用率≤30%（清洁手术）；使用前需做细菌培养及药敏试验，结果未出时可经验用药，结果出来后调整为敏感药物。5.5中药饮片使用规范炮制要求：使用符合《中国药典》或地方炮制规范的中药饮片，如附子需炮制后降低毒性；配伍禁忌：严格避免十八反（如甘草反甘遂）、十九畏（如丁香畏郁金）；剂量控制：有毒中药饮片需按规定剂量使用（如朱砂每日用量不超过0.5g）；煎煮方法：告知患者正确的煎煮方法（如先煎、后下、冲服），如石膏需先煎30分钟，薄荷需后下5分钟。第六章药品不良反应监测与报告6.1监测机制主动监测：药剂科每月抽取门诊、住院处方，查阅病历，询问患者用药后反应，发现潜在ADR；被动监测：临床医师、护士、药师发现ADR后，及时填写《药品不良反应/事件报告表》；重点监测：对新上市药品（上市不满5年）、特殊人群用药（如儿童、孕妇）进行重点监测。6.2报告流程与要求报告内容：包括患者信息（姓名、性别、年龄）、药品信息（名称、剂型、规格、批号）、ADR情况（发生时间、症状、程度）、处理措施（停药、对症治疗）、因果关系评价（肯定、很可能、可能、可能无关）；报告时限：严重ADR（如过敏性休克、死亡）需在15日内上报，死亡病例立即上报；一般ADR（如恶心、头晕）需在30日内上报；上报途径：通过国家药品不良反应监测系统在线上报，同时留存纸质报告归档。6.3处置与反馈立即处置：发现严重ADR后，立即停药，采取对症治疗（如过敏性休克用肾上腺素、吸氧）；随访患者：跟踪患者ADR恢复情况，记录预后；反馈临床：将ADR信息通报相关临床科室，提醒医师注意，避免再次发生；分析总结：每季度分析ADR数据，找出高频药物（如某抗生素导致皮疹发生率高），提出改进建议（如减少使用或更换品种）。第七章监督与考核7.1监督机制内部监督：药事委员会每季度检查药品管理情况（如采购流程、库存管理、处方审核）；药剂科每月进行处方点评，通报不合理处方（如无指征使用抗生素、超剂量用药）；外部监督：接受卫生行政部门（如卫健委）、医保部门（如医保局）的检查，配合药品监督管理部门（如药监局）的抽样检验；患者监督：设立用药投诉箱、热线电话，接受患者对用药的投诉，及时处理并反馈。7.2考核指标体系考核项目目标值处方合格率≥95%合理用药率≥90%抗菌药物住院使用率≤60%门诊抗菌药物使用率≤20%药品不良反应报告率≥每百张处方1份近效期药品预警率100%库存账物相符率≥99.9%7.3奖惩措施奖励：对合理用药成绩突出的科室（如抗菌药物使用率达标、ADR报告率高）给予表彰，发放奖金；对优秀药师（如处方审核严格、用药咨询到位）给予评优、晋升机会。处罚：对不合理用药的科室（如抗菌药物使用率超标）扣减绩效；对违规医师（如开具不合理处方、超权限使用抗菌药物）给予批评教育、扣奖金，情节严重者暂停处方权；对造成严重后果的（如ADR导致患者死亡），依法追究责任。第